В даний час проблема гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) займає одну з лідируючих позицій в гастроентерології. Незважаючи на той факт, що розроблені різні підходи до терапії та профілактики рецидивів даного захворювання, число пацієнтів з рефрактерною формою ГЕРБ лише збільшується. На сьогоднішній день добре вивчені і описані можливі ланки патогенезу даного захворювання, які зумовлюють ті чи інші підходи до лікування різних варіантів ГЕРБ. «Золотим стандартом» терапії ГЕ є призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП). При цьому важливо призначати як ефективні, так і безпечні засоби корекції симптомів ГЕ, а також враховувати можливість тривалого підтримання ремісії при їх застосуванні. Даним вимогам відповідають ІПП, створені в варіанті енантіомерів, що володіють поліпшеним фармакокинетическим профілем. Інтерес представляє що з'явився відносно недавно на українському фармацевтичному ринку правообертальні моноізомер лансопразола препарат Декслансопразол з технологією подвійного вивільнення і можливістю тривалий час підтримувати антісекреторний ефект. Також в статті розглядаються різні причини і підходи до терапії рефрактерних форм ГЕРХ із застосуванням прокінетиків, антацидів, альгинатов, ІПП прискореного вивільнення.
Ключові слова: ГЕРБ, рефрактерность, ефективність терапії, ІПП, Дексілант.
Current trends in GERD treatment: new potentialities of pathogenic and symptomatic therapy Pakhomova I.G. 1. Baryshnikova N.V. 2 1 I.I. Mechnikov North-West State Medical University, St. Petersburg, Russia 2 I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Russia Currently, gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the major issues in gastroenterology. Despite various treatment and preventive approaches, the number of patients with refractory GERD continues to grow. Potential pathogenic mechanisms of this disease (which are well-known and well-characterized) determine therapeutic strategies for GERD. Proton pump inhibitors (PPIs) are considered as the gold standard GERD treatment. The drugs for GERD should be both effective and safe and provide long-term remission. Enantiomers of PPIs with improved pharmacokinetic profile meet these requirements. Recently, dexlansoprazole, the dextrorotatory isomer of lansoprazole with dual release and long-term antisecretory effect, was approved in Russia. The paper discusses the causes of refractory GERD and algorithms of its treatment using prokinetic agents, antacids, and immediate-release PPIs.
Key words: GERD, refractory, efficacy of therapy, PPIs, Dexilant.
Етіологія і патогенез
Відомо, що в основі патогенезу ГЕРХ лежить патологічний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР), якому сприяє неспроможність запирательного механізму кардії [1]. Зниження функції антирефлюксного бар'єру є основним патогенетичним механізмом розвитку ГЕРБ і обумовлено первинним зниженням тиску в нижньому стравохідного сфінктера (НПС), збільшенням числа епізодів спонтанного розслаблення НПС (минущих його розслаблень, частота яких максимальна в нічні години), повної або часткової деструктуризація НПС, що відзначається при грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД). Крім того, в патогенезі ГЕРХ важливе значення мають:
- зниження кліренсу стравоходу (як хімічного - внаслідок зменшення нейтралізуючого дії слини і бікарбонатів стравохідної слизу, так і об'ємного - через пригнічення вторинної перистальтики і зниження тонусу стінки грудного відділу стравоходу);
- пошкоджують властивості рефлюктата (соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти, лізолецітін і ін.);
- зниження резистентності слизової оболонки стравоходу (нездатність протистояти шкідлива дія);
- порушення спорожнення шлунка;
- підвищення внутрішньочеревного (наприклад, при ожирінні, вагітності, запорах) і внутрижелудочного тиску (шлунковий стаз, дуоденостаз функціональної або органічної природи).
Важливо відзначити, що у частини пацієнтів внаслідок порушень моторної функції шлунка їжа погано перемішується з його вмістом і формується так званий «кислотний кишеню» поблизу кардії [2]. Цей механізм грає роль у виникненні постпрандіальні рефлюксов і печії, що з'являється нерідко через 30-60 хв після прийому їжі.
Слід підкреслити, що при ерозивно формі ГЕРБ спостерігаються висока кислотна експозиція стравоходу і порушення протіворефлюксних механізмів. У хворих з ендоскопічно негативним варіантом ГЕРХ захворювання може виникнути навіть при низькій шлункової секреції. Нерідко у пацієнтів відзначається жовчний компонент рефлюктата (жовчні кислоти, лізолецітін і ін.) В рамках дуоденогастроезофагеального рефлюксу (ДГЕР). Дані патогенетичні особливості необхідно враховувати при виборі тактики ведення пацієнта з ГЕРБ.
Крім того, при виборі тактики ведення пацієнта необхідно враховувати вікові патогенетичні особливості. Так, у міру старіння людини зменшується кількість слинних залоз і тим самим знижується продукція слини; через зменшення кількості нервових вузлів у плетиві Ауербаха виникає часткова денервация; порушуються нормальна мікроциркуляція в слизовій оболонці, продукція бікарбонатів і муцина залозами підслизового шару; відбувається зниження перистальтики і тонусу нижнього відділу стравоходу, частіше виникає ГПОД і дивертикули зважаючи вікових змін сполучної тканини [3] (рис. 1).
Істотна роль у розвитку ГЕРХ відводиться ожиріння. У ряді популяційних європейських досліджень продемонстрована кореляційний зв'язок між надлишковою масою тіла і появою симптомів ГЕ. У метааналізу 9 епідеміологічних досліджень виявлено безпосередній залежність між виразністю клінічної симптоматики ГЕРБ, ураженням стравоходу і значенням індексу маси тіла (ІМТ), особливо для ІMT> 30 кг / м2 [4]. При цьому у пацієнтів з ожирінням достовірно частіше діагностуються ГПОД, стравохід Барретта і аденокарцинома стравоходу [5].
Частою і серйозною проблемою, з якою доводиться стикатися практикуючим лікарям, є лікарські ураження стравоходу. ГЕРБ може виникати внаслідок прямого дратівної дії деяких препаратів, зниження ефективності антірефлюксних механізмів і стійкості слизової до шкідлива дія екзо- і ендогенних факторів агресії (табл. 1).
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) в якості ефективного і доступного засобу для патогенетичної терапії болю і запалення, а також аспірин (добре відомий антиагрегантний ефект його низьких доз) досить широко використовуються в клінічній практиці, що нерідко зумовлює розвиток серйозних поразок стравоходу (пептичної езофагіту, стриктур стравоходу та ін.) [6]. Отже, прийом НПЗП може бути незалежним фактором ризику розвитку ГЕРХ.
Також до можливих факторів ризику розвитку або рецидиву ГЕРХ можна віднести чоловіча стать, вік> 50 років, вказівки на наявність в анамнезі виразкового езофагіту, надлишкову масу тіла або ожиріння, ГПОД.
Найбільш частими причинами резистентної ГЕРБ є недотримання рекомендацій лікаря (низький ступінь комплаентности), неправильний прийом ІПП, ДГЕР. У зв'язку з цим важливо ще раз підкреслити, що на відміну від більшості ІПП, прийом яких повинен здійснюватися за 30 хв до їди, Дексілант® можна приймати в будь-який час дня незалежно від прийому їжі, що не відбивається на ефективності препарату. Якщо ж протягом 4-х тижнів. терапія неефективна, слід оцінити наявність власне ГЕР і адекватність призначеної терапії за допомогою об'єктивного методу дослідження - 24-годинний рН-импедансометрии.
При ДГЕР крім ІПП необхідно додатково призначення в різних комбінаціях прокинетиков, урсодезоксихолевої кислоти (цітопротектівний ефект), антацидів або препаратів альгінової кислоти (як адсорбентів жовчних кислот і лізолецітіна і цітопротекторов).
Нічний кислотний прорив (НКП) не є повноцінним проявом резистентності до ІПП, однак при його наявності на тлі антисекреторних терапії зберігаються прояви ГЕРХ. НКП називають періоди зниження рН в стравоході <4 ночью длительностью более 1 ч и с повторяющейся у ряда пациентов изжогой. НКП присутствуют у 10% больных ГЭРБ, принимающих ИПП 1–2 р./сут [17]. В случае однократного приема ИПП перед завтраком НКП развивается в вечернее время (обычно около 23 ч) и длится в течение нескольких часов. Если ИПП применяются 2 р./сут, провал рН <4 отмечается через 6–7 ч после приема вечерней дозы. Для снижения частоты возникновения НКП предлагаются разные подходы – назначение из числа ИПП препаратов с более выраженным антисекреторным эффектом и длительностью действия. В этой связи важно отметить, что Дексилант® за счет пролонгированного антисекреторного эффекта и возможности однократного приема вне зависимости от времени суток также может эффективно купировать НКП. Среди дополнительных вариантов коррекции НКП предлагается добавление к ИПП блокатора Н2-гистаминовых рецепторов III поколения или прокинетиков, антацидов, альгинатов. Последние рекомендуется назначать на ночь. В последние годы свою эффективность в терапии НКП показали ИПП ускоренного высвобождения (омепразол инста) [18].
При наявності у пацієнта нормального часу експозиції соляної кислоти і відсутності кореляції рефлюксов з виникненням симптомів необхідно виключати гіперсенситивний стравохід або функціональну печію і розглянути можливість призначення антидепресантів.
Можливий алгоритм ведення пацієнта з ГЕРБ при неефективності призначення ІПП представлений на малюнку 2.
Таким чином, підхід до терапії ГЕ повинен враховувати як наявність факторів ризику пошкодження слизової стравоходу, так і патогенетичні особливості захворювання, особливо при наявності цілого комплексу причин і механізмів розвитку ГЕРХ у кожного конкретного пацієнта. ІПП в даний час є, безсумнівно, препаратами вибору для лікування ГЕРБ. Разом з тим для досягнення найбільшої ефективності лікування і збереження ремісії захворювання необхідні комплексний підхід до рекомендацій щодо зміни способу життя і харчових звичок, а також використання комбінації ІПП і препаратів, що мають антірефлюксним і цитопротективний дією.