ПУЛЬМОНОЛОГІЯ М.А. Харітонс к.м.н, К.А. Рамазанова к.м.н,
Військово-медична академія, Санкт-Петербург, Росія
Бронхіальна астма (БА) - одне з найбільш поширених захворювань дихальної системи серед людей різного віку. У Росії БА страждає від 5 до 7% дорослого населення. За ступенем тяжкості захворювання: у 30% пацієнтів - легкий перебіг хвороби, у 50% - середньої тяжкості і у 20% - важка форма. БА є причиною 0,4% всіх випадків звернення населення за медичною допомогою, 1,4% - госпіталізацій. Хворі БА складають 1,5% загального числа інвалідів від всіх причин. Дане захворювання скорочує середню тривалість життя чоловіків на 6,6 року і жінок - на 13,5 років. Все це свідчить про те, що лікування БА залишається однією з найважливіших проблем сучасної медицини.
Комплексне індивідуалізоване лікування хворих на бронхіальну астму включає:
1) елімінаційну терапію, спрямовану на усунення причинно значущих чинників зовнішнього середовища;
2) патогенетичну і симптоматичну фармакотерапію;
3) немедикаментозну і тренує терапію.
Індивідуальна схема лікування хворого БА залежить від фази захворювання (тактична терапія - в фазу загострення, стратегічна - в фазу ремісії), тяжкості захворювання, клініко-патогенетичного варіанту, віку пацієнта та наявності супутніх захворювань. Елімінаційних заходи проводяться в складі як стратегічної, так і тактичної терапії. З урахуванням тяжкості перебігу БА в якості базисної рекомендується протівовосполітельнимі і бронхо-спазмолітичну терапія.
Тактична терапія (в фазу загострення) включає: внутрішньовенне введення глюкокортикоїдних препаратів, застосування бронхолітичних і мембраностабилизирующих коштів, використання протиінфекційних препаратів при наявності активного інфекційного запалення.
Стратегічна терапія (в фазу ремісії) передбачає проведення індивідуалізованого лікування з урахуванням клініко-патогенетичного варіанта захворювання. Вона включає мінімально підтримуючу фармакотерапию, а також застосування немедикаментозних і тренують методів лікування.
Загальна задача лікування хворих, що мають різні поєднання патогенетичних механізмів, - відновлення бронхіальної прохідності.
Ксантини. Ксантіновие похідні - кофеїн, теобромін, теофілін - застосовуються в клінічній практиці вже кілька десятиліть. Повністю механізм дії метилксантинів до теперішнього часу не вивчений. Показано, що вони пригнічують внутрішньоклітинний фермент фосфодіестеразу, що сприяє накопиченню в клітці циклічного 3,5-аденозинмонофосфату (цАМФ), який гальмує з'єднання міозину з актином і призводить до розслаблення гладкої мускулатури бронхів і усуненню бронхоспазму. Розслаблення гладкої мускулатури бронхів виникає також внаслідок здатності теофіліну пригнічувати транспорт іонів кальцію через канали клітинних мембран. Важливе значення в механізмі молекулярного дії теофіліну надається виявленому у нього властивості блокування аденозинових (пуринових) рецепторів. Теофілін і інші метилксантини виступають в ролі екзогенних лігандів аденозинових рецепторів і блокують дію аденозину. Вважають, що цим біохімічним механізмом в основному пояснюється бронходілатірующєє дію теофіліну.
У нашій країні в клінічній практиці частіше використовуються препарати еуфіліну (теофілін з 1,2-етилендіаміном). Еуфілін випускається у вигляді 2,4% розчину в ампулах по 10,0 мл для внутрішньовенного введення, 24% розчину в ампулах по 1,0 мл для внутрішньом'язових ін'єкцій, а також в таблетках по 0,15 г і в свічках. Для купірування нападів бронхіальної астми рекомендується вводити 2,4% розчин еуфіліну по 5-10 мл струминно, повільно (розводити в 10-20 мл розчину натрію хлориду) або крапельно. При неможливості інфузіїпрепарату в вену його вводять внутрішньом'язово - 1,0 мл 24%) розчину. Тривалість курсу лікування еуфіллін, застосовуваним парентерально, не повинна перевищувати 14 днів.
Дорослі приймають всередину таблетки по 0,15 г після їди 2-3 рази на добу, курс лікування може тривати кілька місяців. Еуфілін поєднується з іншими бронхолітичними препаратами, насамперед з адреноміметиками і холінолітиками, що вводяться інгаляційно. В останні роки з'явилися препарати теофіліну пролонгованої дії для прийому всередину. Це вітчизняні засоби: теопек (0,3 г), Теобіолонг (0,1 г); зарубіжні: ретафіл (по 0,2 г), теотард, теодур і т.д. Тривалість їх дії варіюється від 12 до 24 год, що дозволяє їх застосовувати 1-2 рази на добу.
Метилксантини мають широкий спектр побічних ефектів, ймовірність розвитку яких зростає при збільшенні концентрації теофіліну в крові. Тому рекомендується визначати концентрацію теофіліну в плазмі крові та підтримувати її на рівні 10-20 мкг / мл. При високих концентраціях виникають токсичні ефекти (ексфоліативний дерматит, гарячкова реакція, кропив'янка), що зумовлено підвищеною чутливістю деяких хворих до етилендиамін. Лікування пероральними препаратами метилксантинов має бути тривалим і поєднуватися з прийомом протизапальних засобів та інших бронхолитиков.
Еуфілін, особливо при внутрішньовенному введенні, протипоказаний в гострому періоді інфаркту міокарда, при нестабільній стенокардії та порушеннях серцевого ритму.
Адреноміметики. Бронходілатірующее дія адренометіков обумовлено підвищенням внутрішньоклітинного рівня цАМФ в результаті стимуляції b2-адренорецепторів. До короткодействующим препаратів відносять фенотерол (беротек), альбутерол (вентолин, сальбутамол), тербуталін (бриканил). При тривалому і надмірному їх застосуванні бронхіальна обструкція може посилюватися внаслідок набряку і гіперсекреції, викликаних розширенням судин підслизового шару в результаті b2-стимуляції (у хворих домінують симптоми, пов'язані з порушенням відкашлювання в'язкого бронхіального секрету, і наростає задишка). Для профілактики цього стану доцільно використовувати b2-стимулятори разом з невеликими дозами ефедрину, який зменшує гіперсекреція і набряк слизової оболонки, але у хворих з адренергическим дисбалансом ефедрин може погіршувати бронхіальну прохідність.
В даний час адреномиметики рекомендується застосовувати в режимі "на вимогу", тобто для купірування нападів ядухи. Важливо пам'ятати, що в добу можна використовувати більше 8 інгаляцій b2-агоністів. Тривало діючими b2-адреноміметиками є сальметерол і формотерол. Вони ефективні для профілактики нічних нападів ядухи і астми фізичного зусилля і показані насамперед хворим, які отримують великі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів.
Можливі ускладнення стероїдної терапії включають пептичні виразки, остеопороз, цукровий діабет, синдром Іценко-Кушинга, активізацію вогнищ хронічної інфекції. Вони переважно відзначаються при застосуванні системних кортикостероїдів. При тривалому використанні місцевих ГКС виникають дисфония, захриплість, кандидоз ротової порожнини, рідше - остеопороз.
Мембраностабілізатори - хромоглікат натрію (интал, Іфірал, кромолин і т.д.), недокромил натрію (тайлед), кетотифен (задитен, Позітано) і антагоністи кальцію (верапаміл, ніфедипін, форідон) - препарати профілактичної дії, які стабілізують мембрани тучних клітин, ніж запобігає їх дегрануляция і затримується вивільнення медіаторних речовин. Хромоглікат натрію використовують при будь-якій формі БА, він найбільш ефективний при атопічної БА і астмі фізичного зусилля у людей молодого та середнього віку. При систематичному прийомі препарату знижується потреба пацієнтів в інгаляціях b2-адреноміметиків. Интал застосовують у вигляді порошку в капсулах для інгаляцій, дозованих аерозолів.
Недокроміл натрію попереджає розвиток астматичної реакції на алергени, а також бронхоспазм, викликаний холодом і фізичним навантаженням. Зазвичай призначається по 2 вдиху (4 мг) 2 рази на добу, максимально - 8 інгаляцій на добу.
Кетотифен (задитен) - препарат для перорального застосування зі схожим з ІНТАЛЄВ механізмом дії. Показаний при БА і позалегеневих алергічних захворюваннях, а також хворим атопічної БА з харчової та пилкової сенсибілізацією, які мають позалегеневі алергічні синдроми. Препарат можна безперервно використовувати протягом 3-6 міс. Найбільш ефективний у осіб молодого віку.
Антагоністи кальцію особливо показані при астмі, що поєднується з ішемічною хворобою серця. Є позитивний досвід використання ніфедипіну у хворих на астму фізичного зусилля. Ніфедипін призначають по 1-2 таблетці 3-4 рази на добу. Після його прийому можливі тахікардія, гіпотонія, набряки, головний біль.
При призначенні антибіотиків хворим на бронхіальну астму слід дотримуватися обережності, зокрема внаслідок їх потужного алергічного дії. Допустимо використовувати антибіотики тільки після встановлення інфекціоннозавісімой генезузахворювання. Найбільш часто застосовуються цефалоспорини, макроліди, фторхінолони, ко-тримоксазол, які не показані при вірусної інфекції: в цьому випадку рекомендуються інтерферон і протигрипозний гамма-глобулін.
В даний час активно розробляються методи імуномодулюючої терапії. Застосування імунокоректорів направлено на відновлення зміненого імунного статусу у хворих на бронхіальну астму.
Новим напрямком у лікуванні хворих на бронхіальну астму є використання засобів, що блокують лейкотріеновий рецептори (аколат). За рахунок прямого зв'язування з рецепторами аколат перешкоджає розвитку бронхоспазму, а також запобігає формуванню набряку слизової оболонки бронхів і зменшує продукцію слизу.
Специфічна гипосенсибилизация, призначення якої вважається прерогативою алергологів, особливо ефективна при атопічної БА і повинна проводитися в фазі ремісії захворювання. Крім того, в лікуванні хворих на бронхіальну астму дуже велике значення приділяється використанню різноманітних немедикаментозних методів. В останні роки визначені показання і розроблена методика застосування гемосорбції, плазмаферезу тощо.
На закінчення підкреслимо, що облік рекомендацій Міжнародного консенсусу і використання багатого досвіду вітчизняних фахівців, застосування сучасних лікарських препаратів і методів немедикаментозної терапії, індивідуалізація терапії - це основа ефективного лікування і профілактики загострень у хворих на бронхіальну астму.