Краснуха (застаріла назва - німецька кір, корова краснуха) - гострозаразне вірусне захворювання, що виявляється швидко розповсюджується висипом на шкірі, збільшенням лімфовузлів (особливо потиличних), звичайно незначним підвищенням температури. У дітей до 90% випадків захворювання протікають без видимих симптомів. Інфекція має осінньо-весняну сезонність.
Джерелом інфекції є тільки людина. Це або хворі клінічно вираженою формою краснухи, або особи, у яких краснуха протікає атипово, без висипу, а також діти з вродженою краснухою, в організмі яких вірус може зберігатися протягом багатьох місяців (до 1,5 років і більше).
Особливу небезпеку краснуха представляє для вагітних внаслідок внутрішньоутробного інфікування плода. Вірус краснухи має тропізм до ембріональної тканини, значно порушує розвиток плода. Частота уражень плода залежить від термінів вагітності. Захворювання на краснуху на 3-4-му тижні вагітності обумовлює вроджені каліцтва в 60% випадків, на 9-12-му тижні - у 15% і на 13-16-му тижні - у 7% випадків. При захворюванні вагітних краснухою під час вірусемії вірус потрапляє в плаценту, там розмножується і інфікує плід. Інфекція викликає порушення мітотичної активності клітин, хромосомні зміни, що призводить до відставання у фізичному і розумовому розвитку, розвитку синдрому вродженої краснухи (СВК). При вродженої краснухи, незважаючи на наявність в сироватці крові антитіл до вірусу краснухи, збудник тривалий час (до 31 міс) зберігається в організмі дитини. Дитина протягом усього цього часу може бути джерелом інфекції для інших дітей. Найбільш характерні ураження органу зору (катаракта, глаукома, помутніння рогівки), органу слуху (глухота), серця (вроджені вади). Також до СВК відносять дефекти формування черепа, головного мозку (малий розмір мозку, розумова відсталість), внутрішніх органів (збільшення печінки (жовтяниця), міокардит та ін.) І кісток (ділянки розрідження кісткової тканини довгих трубчастих кісток). У 15% випадків краснуха у вагітних призводить до викидня, мертвонародження.
При останньої епідемії краснухи в США, зареєстрованої в 60-х роках ХХ ст. (Після чого в 1968 році була введена планова вакцинація дітей проти краснухи), було зареєстровано 12,5 млн випадків краснухи і 20 тис. Випадків СВК. Більш ніж у 11 тис. Дітей з СВК відзначалася глухота, 3850 втратили зір і більш ніж у 1800 дітей виявлялися дефекти в розумовому розвитку.
Сьогодні відзначається стійке зростання захворюваності серед дорослих. Як наслідок, в Росії близько 15% всіх вроджених вад обумовлені саме краснуху. З урахуванням відсутності повсюдної і рутинно проводиться діагностики і того, що до 90% всіх випадків інфекцій у дорослих протікають безсимптомно, цей показник може бути і вище.
У Росії, як і в більшості інших країн, використовується вакцинний штам RA 27/3 вірусу краснухи, культивований на диплоїдних клітинах людини. Вакцина була спочатку ліцензована в Європі [1] і в 1979 р в США. Вакцина з цього штаму виявилася слабореактогенной, високоімуногенною і забезпечувала надійний захист від інфекції [2].
У Китаї використовують штам DCRB 19, в Японії - штами Matsuba, Takahashi і Т0-336. Китайські і японські вакцини виробляються з використанням клітин нирок кролика. Однак все проведені дослідження виявили перевага штаму RA 27/3 перед іншими [3].
Вакцинація проти краснухи включена до національних календарів щеплень 96 країн, причому в 17 з них роблять щеплення тільки дівчаток 11-13 років.
У Росії первинну вакцинацію проводять у 12 міс. У США і Канаді дітей вакцинують у віці 12-15 міс; в Фінляндії - 14-18 міс, в Ісландії - 18 міс.
Другу вакцинацію в Росії проводять в 6 років. Оскільки наявність антитіл перед ревакцинацією не впливає на частоту побічних ефектів, багато країн ревакцинируют дітей в предшкольном віці тривакциною без серологічного скринінгу.
Другою стратегією вакцинопрофілактики краснухи є первинна вакцинація дівчаток у віці 11-13 років або проведення обстеження нещеплених вагітних жінок з подальшою вакцинацією серонегативного після пологів. Цікаве вирішення проблеми вакцинації жінок дітородного віку знайшли у Франції - відмова в реєстрації шлюбу при відсутності відмітки про щеплення проти краснухи або записи про перенесеної інфекції.
У Росії в даний час зареєстровані моновакцини: Рудивакс (Санофі Пастер, Франція), вакцина проти краснухи (Серум Інстітьют оф Індія, Індія), вакцина проти краснухи (Інститут імунології, Інк. Хорватія), а також комбіновані тривакцини (кір-паротит-краснуха ) MMR-II (Мерк Шарп і Доум, США) і Пріорікс (СмітКляйн Бічем, Бельгія).
Використання комбінованих тривакцини не підвищує ризик виникнення Поствакцін ускладнень, однак дозволяє знизити кількість баластних речовин, що знаходяться в кожної вакцини. Крім того, замість трьох ін'єкцій дитина отримує одну, тому щеплення легше переноситься дитячим організмом. Переносимість у комбінованих вакцин не гірше, ніж у монокомпонентних, частота побічних реакцій однакова.
Людина, вакцинована від краснухи, безпечний в плані зараження для оточуючих його людей. Як і інші ослаблені віруси, краснушний вакцинний вірус не володіє контагіозністю. Це особливо важливо, коли мова йде про вакцинацію дитини, мама якого вагітна. Більш того, випадкова вакцинація в період вагітності не є показанням для переривання вагітності, так як ніхто не почув доказів того, що вакцинний вірус викликає СВК. Разом з тим вагітність служить загальним протипоказанням до проведення щеплень проти краснухи, а після вакцинації рекомендується використання контрацептивних засобів протягом 2-3 міс для виключення вагітності.
Також не є протипоказанням до вакцинації годування грудьми, так як жодного випадку зараження при цьому зареєстровано не було.
Реакції на краснушной щеплення зустрічаються досить рідко (короткочасне підвищення температури, почервоніння в місці введення, рідше збільшення лімфовузлів). Специфічні реакції на вакцинацію: збільшення потиличних, шийних і привушних лімфовузлів, поява висипу, артралгії, рідше артрити - виникають з 5-го по 12-й день після щеплення і зустрічаються у 2% підлітків, у 6% осіб до 25 років і у 25 % жінок старше 25 років. У дітей раннього віку побічні реакції вкрай рідкісні.
Протипоказання до застосування препарату наступні.
- первинні імунодефіцити;
- злоякісні хвороби крові;
- новоутворення;
- сильні реакції або ускладнення на попереднє введення вакцини;
- сильні алергічні реакції на аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин та ін.) і перепелині яйця.
Тимчасові (відносні) протипоказання:
- гострі захворювання;
- загострення хронічних захворювань;
- введення імуноглобулінів, плазми або крові людини;
- імуносупресивної терапії;
- вагітність.
- через 2 тижні після одужання від гострого захворювання. В окремих випадках (риніт, назофарингіт) лікар має право скоротити інтервал до 1 тижня або подовжувати його - в разі тяжких захворювань - до 4-6 тижнів;
- при досягненні повної або часткової ремісії (зазвичай через 2-4 тижні) після загострення хронічного захворювання.
Вакцинація контактних осіб. На відміну від корової вакцини, введення якої менш ніж через 72 годин після контакту захищає від захворювання (і від паротитної вакцини, що володіє тими ж, хоча і менш вираженими властивостями), краснушная вакцина не запобігає захворюванням контактних осіб. У таких випадках доцільно провести імунологічне обстеження контактної особи. Виявлення імуноглобуліну (Ig) M свідчить про гострий інфікуванні.
Для попередження СВК до розробки вакцини широко застосовувалися гіперімунні або нормальні імуноглобуліни, які, як правило, містять специфічні антитіла. Останні вводилися вагітним жінкам, які контактували з хворим на краснуху, і в значній кількості випадків дозволяли попередити СВК. Однак імуноглобуліни не завжди забезпечували захист плода.
Якщо антитіла до вірусу краснухи в захисних концентраціях виявлені у жінки в перші 6 днів після контакту, то ці антитіла є наслідком раніше перенесеної краснухи. В цьому випадку контакт не представляє небезпеки, так як жінка не сприйнятлива до вірусу краснухи. Відсутність антитіл або слабоположітельная серологічна реакція на ранніх термінах обстеження свідчить про те, що жінка не захищена проти краснухи і загроза зараження існує. Виявлення через 2-4 тижні IgM і низькоавідних IgG-антитіл до вірусу краснухи вказує на зараження вагітної жінки. Якщо зараження відбулося в першому триместрі вагітності, то це є показанням для переривання вагітності. При ускладненні вагітності краснуху на 14-16-му тижні питання про рекомендації щодо збереження вагітності вирішується на консиліумі лікарів. Треба відзначити, що відсутність симптомів інфекції у вагітної жінки протягом 4-6 тижнів після контакту з хворим на краснуху не виключає у неї захворювання на краснуху в безсимптомній формі. Інаппарантная форма являє таку ж тератогенні небезпека, як і манифестная.
В даний час показанням для введення імуноглобуліну є контакт з хворим на краснуху вагітної серонегативной жінки, котра не хоче переривати вагітність після підтвердження інфікування краснухою.
Краснушной вакцину рекомендується вводити неімунних контактним особам для попередження виникнення у них (якщо вони не заразилися при контактній інформації) інфекції від вторинних випадків у вогнищі, а також інфікування в майбутньому. Яких-небудь побічних ефектів краснушной вакцини, введеної під час інкубаційного періоду краснухи, помічено не було.
Краснушной моновакцини або тривакцини можуть вводитися одночасно з вакцинами АКДС (вакцина коклюшно-дифтерійно-правцевим адсорбована), гемофільної, живий і інактивованої поліовакцина, а також вакцинами проти гепатиту В і вітряної віспи.
На закінчення хотілося б відзначити, що до цих пір не вщухають суперечки про необхідність вакцинації від такої «несерйозною» інфекції, як краснуха. У деяких країнах Європи батьки спеціально ходять в гості з дітьми в будинку, де є хворий на краснуху, щоб дитина перехворіла на цю інфекцію в дитячому віці, коли вона протікає найбільш сприятливо. Проте щороку в світі реєструється 300 тис. Дітей з СВК. Точних даних по Росії до цих пір, на жаль, немає.
література
Н. С. Жихарева
НДІ педіатрії та дитячої хірургії, Москва