Ваш голос: Немає
Актуальність проблеми
- У Росії більше 11млн. людина страждає ХОЗЛ
- ХОЗЛ знаходиться на 6 місці серед провідних причин смерті в світі
- ХОЗЛ - єдина з причин смерті, поширеність якої збільшується
- Куріння - основна причина виникнення ХОЗЛ
- ХОЗЛ є більш дорогої хворобою, ніж бронхіальна астма, а загострення в залежності від країни стоять 50-75% від загальної вартості хвороби
Актуальність проблеми
- У Росії більше 11млн. людина страждає ХОЗЛ
- ХОЗЛ знаходиться на 6 місці серед провідних причин смерті в світі
- ХОЗЛ - єдина з причин смерті, поширеність якої збільшується
- Куріння - основна причина виникнення ХОЗЛ
- ХОЗЛ є більш дорогої хворобою, ніж бронхіальна астма, а загострення в залежності від країни стоять 50-75% від загальної вартості хвороби
- Тютюновий дим
- Професійні пилу (органічні і неорганічні)
- Забруднення повітря всередині приміщень через опалення і приготування їжі з використанням биоорганического палива в погано провітрюваних приміщеннях
- Забруднення атмосферного повітря
Ріст і розвиток легенів
прогнозується зростання захворюваності на ХОЗЛ
Ризик смертності за 10 років зріс
- У чоловіків - на 17%
- У жінок - на 126%
Жінки більш ніж чоловіки схильні до дії тютюну
Індекс куріння вище 10 пачка / років - достовірний фактор ризику ХОЗЛ
ІК - стаж куріння (роки) * кількість викурених сигарет / 20
Патогенетичні механізми ХОЗЛ:
- хронічне запалення
- клітини - нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, епітеліальні клітини
- медіатори - лейкотриен В4, ІЛ-8, TNF
- дисбаланс в системі протеїнази-антіпротеінази
- оксидативний стрес
- обмеження повітряного потоку (пов'язано з запальним процесом в дрібних бронхах, деструкцією їх стінок і розвитком емфіземи легенів)
Клінічні прояви ХОЗЛ
- Кашель, переважно вранці, часто продуктивний (хронічне запалення в бронхіальному дереві);
- Задишка при фізичному навантаженні (виникає часто на 10 років пізніше кашлю
- Явища гіперінфляції: горизонтальний напрямок ребер, бочкообразная форма грудної клітини, видатний вперед живіт;
- Перкуторно: коробковий звук, опущення нижніх меж легень. Гіперінфляція може призводити до зміщення вниз печінки, збільшується можливість її пальпації, при цьому розміри печінки залишаються нормальними;
- Аускультативно: ослаблення дихальних шумів, наявність сухих хрипів при спокійному диханні (хороший маркер обмеженості швидкості повітряного потоку)
- При аускультації серця може вислуховуватися акцент IIтон над легеневою артерією
типи ХОЗЛ
(При середньотяжкому і тяжкому перебігу)
- емфізематозний ( «рожеві пихтельщіков») - панацинарна емфізема
- Бронхітіческій ( «сині Отечник») - центролобулярна емфізема
- змішаний
Основні ознаки фенотипів ХОЗЛ
Для правильного виконання тесту необхідно
тест повинен виконуватися, коли пацієнт клінічно стабільний і не хворіє інфекційним респіраторним захворюванням
напередодні скасувати призначені пацієнту бронходилататори в залежності від тривалості їх дії:
за 6 - 8 годин до дослідження
- β2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) - як мінімум за 12 годин до дослідження
- пролонговані теофілін (тео-дур, теотард, ретафіллін, дурофіллін, теопек) -за 24 години до дослідження
Протокол проведення бронхомоторними тесту:
- b-агоніст короткої дії (сальбутамол 400-800мкг, тербуталін 1000 мкг, беротек 400 мкг); вимір відповіді через 15-30 хвилин
- М-холінолітики (ипратропиума бромід 80 мкг); вимір відповіді через 30-45 хвилин
- бронхолитик вводиться за допомогою дозованого інгалятора через спейсер, або за допомогою небулайзера
Результати бронхолитического тесту оцінюють за ступенем зміни обсягу форсованого видиху після прийому бронхолитика (ОФВ1) щодо його початкового значення
- Тест вважається позитивним, якщо приріст ОФВ1 дорівнює або більше 12% і становить не менше 200 мл - оборотна обструкція, характерна для бронхіальної астми
- Тест вважається негативним в разі збільшення ОФВ1 менше, ніж на 12% - необоротна або частково оборотна обструкція, характерна для ХОЗЛ
Класифікація ХОЗЛ за ступенем тяжкості
цілі леченіяХОБЛ
- профілактика прогресування хвороби
- пом'якшення симптоматики
- підвищення толерантності до фізичного навантаження
- поліпшення якості життя
- профілактика і лікування ускладнень
- профілактика і лікування загострень
- зменшення смертності
навчання пацієнтів
- Припинення куріння - перший обов'язковий крок
- Ефективні способи лікування тютюнової залежності існують, всім курцям тютюну вони повинні бути запропоновані
- Коротка розмова щодо відмови від куріння ефективна, кожному курцеві тютюну така розмова має бути проведена при кожному контакті з медичним працівником і відзначена в документації
- Існує сильний взаємозв'язок «доза-ефект» між інтенсивністю бесід з проблеми тютюнової залежності і їх ефективністю
- Лікування тютюнової залежності ефективно в порівнянні з іншими лікувальними і профілактичними втручаннями
Із звіту Національної служби охорони здоров'я США «Лікування вживання тютюну та тютюнової залежності: основні положення і рекомендації»
доцільне застосування нікотінзамещающіх препаратів
Відомо, що залежність від куріння викликає переважно нікотин, тоді як найбільшої шкоди завдають оксиданти, важкі метали і канцерогенні речовини, що містяться в тютюновому димі і смолі.
ефективність в лікуванні нікотинової залежності пов'язана з частковим агонізм варенікліна щодо α4β2 нікотинових рецепторів. Зв'язування препарату з цими рецепторами дозволяє зменшити тягу до паління і синдром відміни (агоністичного активність) і одночасно приводить до зменшення ефекту отримання задоволення від куріння з подальшим формуванням залежності шляхом блокади взаємодії нікотину з α4β2 рецепторами (антагоністична активність).
- Перед призначенням препарату пацієнт повинен визначити день відмови від паління. Прийом препарату слід розпочати за 1-2 тижні до цієї дати. На початку лікування проводиться титрування дози протягом 1 тижня за схемою
- 1-3 день - 0,5 мг один раз на день
- 4-7 день - 0,5 мг два рази на день
- з 8 дня до кінця лікування - 1 мг два рази день
- Курс лікування становить 12 тижнів. Для пацієнтів, які припинили куріння до кінця 12 тижня, може бути проведений додатковий курс лікування препаратом в дозі 1 мг 2 рази / добу протягом 12 тижнів.
Стадія I (легка)
Терапія ХОЗЛ:
бронхолітики
- Планове лікування довго діючими бронхолитиками більш ефективно і зручно, ніж застосування короткодіючих препаратів (рівень доказовості А).
Переваги комбінованої терапії іпратропій / b2-агоніст
- Вплив препаратів на різні відділи бронхів
- Різна тривалість дії
- Адитивна дія препаратів
- Менша кількість побічних ефектів
Терапія ХОЗЛ: ГКС
- додавання до бронхолітичну терапії планового лікування інгаляційними ГКС може застосовуватися для хворих на ХОЗЛ зі значною клінічною симптоматикою при ОФВ1 ↓ 50% від належного - важка і крайнетяжелая ХОЗЛ і при повторюваних загостреннях (рівень доказовості А).
- Слід уникати постійного лікування системними ГКС у зв'язку з їх несприятливим ставленням користь / ризик (рівень доказовості А).
- Вакцинація проти грипу у хворих на ХОЗЛ може зменшити важкість захворювання (рівень доказовості А). Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендується для хворих на ХОЗЛ з 65 років і старше, а також у хворих на ХОЗЛ молодше 65 років з ОФВ1 ↓ 40% від належного (рівень доказовості А).
тривала киснева
- Тривале (більше 15 годин на добу) у хворих з хронічною дихальною недостатністю збільшує виживаність (рівень доказовості А)
- Показання - зниження SaO2 88% і нижче
- Мета - досягнення SaO2 90% і вище
- Тривала киснева терапія проводиться за допомогою концентратора кисню і системи пластикових трубок
- Кислородотерапия на дому є одним з найбільш дорогих компонентів лікування
хірургічне лікування
- Буллектомія зменшує задишку і покращує функцію легенів (рівень доказовості С)
- Операція зменшення обсягу легкого - видаляється частина легкого для зменшення явищ гіперінфляції і досягнення більш ефективної насосної роботи респіраторних м'язів
- Трансплантація легенів - може покращувати якість життя (рівень доказовості С)
легенева реабілітація
Фізичне тренування: витривалості і сили
Навчання правильному диханню: через зімкнуті губи, диафрагмальному диханню
Психосоматичний і поведінковий вплив
Корекція нутрітівного статусу
Загострення ХОЗЛ - подія в перебігу хвороби, що характеризується гострим зміною у хворого задишки, кашлю і / або виділення мокротиння в порівнянні зі звичайним рівнем, яке виходить за рамки щоденних коливань, що є підставою для зміни планової терапії з приводу ХОЗЛ
У 70% причиною загострень служить інфекція:
Кардинальні ознаки загострення ХОЗЛ
- посилення задишки
- збільшення обсягу мокротиння
- посилення гнойності мокротиння
Додаткові ознаки загострення ХОЗЛ
- інфекція верхніх дихальних шляхів протягом останніх 5 днів
- лихоманка без інших видимих причин
- наростання кількості сухих свистячих хрипів
- посилення кашлю
- збільшення числа подихів на 20% в порівнянні зі стабільним станом
- збільшення числа серцевих скорочень на 20% в порівнянні зі стабільним станом
- Всі 3 кардинальних ознаки - важке загострення
- 2 кардинальних ознаки - помірно тяжке загострення
- 1 кардинальний ознака в поєднанні з одним (як мінімум) додатковим прізнаком- легке загострення
Терапія загострення ХОЗЛ
- Контрольована О2-терапія
- бронходилататори
- b2-агоністи
- Антіхолінергікі
- Теофілін (?)
- кортикостероїди
- антибіотики
- респіраторна підтримка
Лікування загострення ХОЗЛ
Системні глюкокортикостероїди є ефективними препаратами при загостренні ХОЗЛ. Вони скорочують час відновлення і більш швидко відновлюють показники ФЗД
Системи доставки інгаляційної терапії при загостренні ХОЗЛ
- Вибір системи доставки залежить від дози препаратів, здатності хворого користуватися пристроєм, доступних ресурсів для спостереження за проведеною терапією
- При важкому загостренні ХОЗЛ літні пацієнти часто не можуть правильно виконувати маневри, що робить необхідним використання небулайзерів
Не рекомендуються для лікування загострення ХОЗЛ
- Тетрациклін (доксициклін)
- Ко-трімаксозол
- гентаміцин
- Цефалоспорини 1 покоління
- Пероральні цефалоспорини 3 покоління
- старі фторхінолони
Читайте далі: Бронхіальна астма