Сучасні методи лікування безпліддя
Сучасні методи лікування безпліддя
Стандарти лікування безпліддя
Протоколи лікування безпліддя
Профіль: акушерсько-гінекологічний
Етап: поліклінічний (амбулаторний).
Мета етапу: Діагностика безпліддя в залежності від причини, проведення повного обсягу терапевтичних і реабілітаційних заходів; своєчасна госпіталізація пацієнтки в стаціонар для проведення інвазивних діагностичних та терапевтичних методів.
Тривалість лікування: не більше 1 року.
Коди МКБ:
N97 Жіноче безпліддя
N97.0 Жіноча безплідність, пов'язана з відсутністю овуляції
N97.1 Жіноча безплідність трубного походження N97.2 Жіноча безплідність маткового походження
N97.3 Жіноча безплідність цервікального походження
N97.4 Жіноча безплідність, пов'язана з чоловічими факторами
N97.8 Інші форми жіночого безпліддя
N97.9 Жіноча безплідність, неуточнені.
Визначення: Безпліддя - відсутність вагітності протягом 12 менструальних циклів або року при регулярному статевому житті без застосування засобів контрацепції.
Класифікація:
1. За наявності попередніх вагітностей:
- первинне - в анамнезі не було жодної вагітності;
- вторинне - наявність в анамнезі хоча б однієї вагітності незалежно від її результату.
2. Через:
- ендокринного генезу;
- трубно-перитонеального генезу;
- придбана патологія (пухлини матки і яєчників);
- вроджена патологія геніталій;
- туберкульоз геніталій;
- негативний посткоїтальний тест (ПКТ);
- ятрогенні причини;
- сексуальна дисфункція;
- неуточнений (діагноз невідомий, ендоскопічне обстеження не вироблено);
- незрозуміле (відсутність видимих причин при застосуванні всіх методів обстеження, включаючи ендоскопічні).
3. По можливості природного зачаття:
- Абсолютна - природне зачаття не можливо.
- Відносне - при зниженій фертильной функції природне зачаття можливо.
Фактори ризику:
1. порушення процесу овуляції (27%);
2. зниження кількості сперматозоїдів або їх рухливості (19%);
3. ураження маткових труб (14%);
4. наявність ендометріозу (5%);
5. інші фактори (5%).
Критерії діагностики:
Відсутність вагітності протягом 1 року і більше.
1. Клініко-анамнестичні дані:
- скарги;
- особливості сімейного анамнезу і спадковості;
- перенесені захворювання;
- характер менструальної функції;
- перебіг і результат попередніх вагітностей;
- методи контрацепції, що використовуються раніше;
- наявність в анамнезі інфекцій;
- наявність болів внизу живота (ендометріоз);
- проведення гінекологічних та інших операцій;
- ритм статевого життя.
2. Клінічне обстеження:
- тип статури;
- масо-ростовий коефіцієнт (маса / зріст 2), норма - 23;
- ступінь оволосіння - по шкалі Ferriman et Gallwey, норма - 4,5;
- ступінь розвитку молочних залоз - за шкалою Tanner;
- наявність галактореї.
3. Гінекологічне обстеження:
- при гінекологічному огляді виявляються різні анатомічні зміни репродуктивного тракту.
- стан шийки матки оцінюють за допомогою кольпоскопії.
4. Інфекційний скринінг:
- вагінальний мазок для оцінки ступеня чистоти піхви.
- мазок з цервікального каналу для виявлення методом ПЛР хламідій, уреаплазм, мікоплазм, вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу;
- кров на токсоплазмоз при звичному невиношуванні вагітності в анамнезі.
5. Гормональний скринінг:
Обстеження жінок з регулярним менструальним циклом:
- на 5-7 день менструального циклу в плазмі крові визначають рівні базальної секреції наступних гормонів: пролактину, тестостерону і Дегідроепіандростерон (ДЕАС).
- на 20-22-й день - прогестерон.
Обстеження жінок з порушенням менструального циклу:
на 5-7 день власного або індукованого гестагенами циклу визначають:
- пролактин;
- фолікулостимулюючий гормон (ФСГ);
- лютеїнізуючого гормону (ЛГ);
- тиреотропний гормон (ТТГ);
- естрадіол;
- тестостерон, кортизол, ДЕАС
- трийодтиронін (Т3);
- тироксин.
На 20-22-й день - прогестерон.
6. Імунологічний скринінг: посткоїтальний тест (ПКТ).
7. Спермограмма чоловіка.
Додаткове обстеження:
- УЗД органів малого тазу.
- Гистеросальпингография.
- УЗД молочних залоз за показаннями
- Мамографія за показаннями
- Рентгенограма черепа і турецького сідла при необхідності.
- Комп'ютерна томографія і ядерно-магнітний резонанс за показаннями.
- УЗД щитовидної залози за показаннями.
Ендоскопічні методи обстеження лапароскопія і гістероскопія проводяться в умовах стаціонару.
Перелік основних діагностичних заходів:
1. Інфекційний скринінг:
- вагінальний мазок для оцінки ступеня чистоти піхви.
- мазок з цервікального каналу для виявлення методом ПЛР хламідій, уреаплазм, мікоплазм, вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу;
- кров на токсоплазмоз при звичному невиношуванні вагітності в анамнезі.
2. Гормональний скринінг:
Обстеження жінок з регулярним менструальним циклом:
- на 5-7 день менструального циклу в плазмі крові визначають рівні базальної секреції наступних гормонів: пролактину, тестостерону і Дегідроепіандростерон (ДЕАС).
- на 20-22-й день - прогестерон.
Обстеження жінок з порушенням менструального циклу:
на 5-7 день власного або індукованого гестагенами циклу визначають:
- пролактин;
- фолікулостимулюючий гормон (ФСГ);
- лютеїнізуючого гормону (ЛГ);
- тиреотропний гормон (ТТГ);
- естрадіол;
- тестостерон, кортизол, ДЕАС
- трийодтиронін (Т3);
- тироксин.
На 20-22-й день - прогестерон.
3. Імунологічний скринінг: посткоїтальний тест (ПКТ).
4. Спермограмма чоловіка.
Перелік додаткових діагностичних заходів:
1. УЗД органів малого таза.
2. Гистеросальпингография.
3. УЗД молочних залоз за показаннями
4. Мамографія за показаннями
5. Рентгенограма черепа і турецького сідла при необхідності.
6. Комп'ютерна томографія і ядерно-магнітний резонанс за показаннями.
7. УЗД щитовидної залози за показаннями.
Тактика лікування:
Вікових меж для лікування безпліддя не існує, за винятком періоду настання нормальної менопаузи (близько 50 років).
1. Консультація психотерапевта.
2. Патогенетичне лікування причин, що призвели до безпліддя:
- ендокринної патології (гіперпролактинемія, гіперандрогенія, недостатність лютеїнової фази);
- урогенітальних інфекцій (гонорея, трихомоніаз, ВПГ, ЦМВ, хламідіоз, мікоплозмоз, уреаплазмоз та ін.);
- ендометріозу;
- інших причин.
3. Індукція овуляції за допомогою:
- кломифена цитрату по 50 мг (1 таб) з 5 по 9 день менструального циклу; при неефективності доза збільшується до 100-150 мг;
- гонадотропінів (ФСГ краще менопаузального гонадотропіну людини) - доза підбирається індивідуально;
- агоністів і антагоністів гонадотропін-рилізинг гормонів.
4. Методи допоміжної репродукції.
- Внутрішньоматкова інсемінація сперми, часто в поєднанні з індукцією овуляції.
- Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ): можливе використання донорських яйцеклітин; сурогатне материнство в випадках неспроможною функції матки.
Перелік основних медикаментів:
1. Кломіфен 50 мг табл.
2. Гонадотропіни (ФСГ краще менопаузального гонадотропіну людини);
3. Агоністи та антагоністи гонадотропін-рилізинг гормонів.
Критерії перекладу на наступний етап лікування:
Відсутність відновлення репродуктивної функції.
При відсутності умов для обстеження і лікування в поліклініці пацієнтка направляється на подальше обстеження і лікування в спеціалізовану клініку.