Сучасне лікування мембранозной нефропатії
Мембранозна нефропатія (МН) - невоспалительная нефропатія, що характеризується дифузним потовщенням стінок капілярів клубочків, пов'язаним з дифузним субепітеліальним відкладенням імунних комплексів, розщепленням і подвоєнням ГБМ.
Клітинної проліферації немає або вона мінімальна.
Замість етіології назвемо ті захворювання, зв'язок з якими має місце найчастіше. Це пухлини (особливо легень, нирок), інфікування вірусами гепатиту, малярія, шистосомоз, філяріое, сифіліс, ехінококхоз, лімфоми, хронічний лімфолейкоз, лікарські засоби (D-пеніциламін, препарати золота, каптоприл, НПЗП), туберкульоз. Потрібно вказати на часту зв'язок з різними системними і іншими захворюваннями - ВКВ, аутоімунним тіреондітом. синдромом Шегрена, СД, псоріаз та ін.
Морфогенез МН включає 5 стадій.
I стадія характеризується практично нормальною гістологічною картиною. Однак під електронним мікроскопом видно нечисленні дрібні субепітеліальні депозити, розсіяні уздовж базальної мембрани - «шипи».
У II стадії відбувається подальше накопичення депозитів. Капілярна стінка нерівномірна і потовщена. Відзначаються осміофільние депозити в великій кількості і на більшості петель. «Шипи» виявляються практично в кожній петлі, є осередкове потовщення базальних мембран.
III стадія: інкорпорація депозитів. Капілярна стінка нерівномірно потовщена. Великі депозити занурені в глиб базальної мембрани.
IV стадія: зникнення депозитів. Базальна мембрана зберігає нерівномірність і потовщення. Депозити можуть або повністю відсутні, або виявлятися в вигляді окремих відкладень. При ЕМ всередині потовщеною мембрани видно порожнини, т. Е. Округлі порожнини у вигляді вакуолей без матриксу.
V стадія: репарація. Базальна мембрана може виглядати нормальною, на напівтонку зрізах видно окремі її потовщення. Иммунофлюоресцентное випромінювання виявляє відкладення в капілярах клубочків IgG, IgA, IgM і СЗ, а також фібрину.
Розташування імуноглобулінів зазвичай гранулярне, хоча зустрічаються варіанти лінійного відкладення. Вважається, що на частку мембранозних змін доводиться до 30% всіх випадків НС у дорослих і близько 10% у дітей.
Лікування. Хворі без НС з нормальною функцією нирок, за одностайною думкою, не потребують імунодепресивної терапії, так як ризик розвитку ПН у них мінімальний і вони не схильні до небезпечним проявам НС.
Ці бальні повинні перебувати під регулярним наглядом для своєчасного виявлення підвищення рівня артеріального тиску, протеїнурії, креатиніну.
При протеїнурії більше 1,5-2,0 г / сут показані іАПФ як для зниження протеїнурії, так і для уповільнення прогресування хвороби, а при підвищеному рівні холестерину - гіполіпідемічні препарати.
Хворим з НС і збереженій функцією нирок рекомендується адекватна симптоматична терапія: діуретики, іАПФ - для зниження протеїнурії і уповільнення прогресування, при необхідності - інші гіпотензивні, гіполіпідемічні препарати, антикоагулянти для попередження тромботичних ускладнень (про останньому положенні думки не настільки однозначні).
Стероїдна терапія втратила своє значення як основний метод лікування дорослих, які страждають МН.
Останнім часом пацієнтам з несприятливими прогностичними ознаками або з погіршення функції нирок рекомендують призначати хлорамбуцил (0,15-0,2 мг / кг), чергуючи його з стероїдної пульс-терапією (1 г метилпреднізолону) протягом трьох днів.
У лікуванні МН використовується циклоспорин-А (див. Вище).
Короткочасний прогноз при цьому хороший, однак тривале застосування препарату пов'язане з підвищеним ризиком розвитку інтерстиціального фіброзу, ниркової недостатності та інших побічних ефектів. Застосування циклоспорину-А залишається альтернативним методом лікування МН.