Найбільш серйозним ускладненням ГЕРХ є стравохід Баррета (метаплазія Баррета), захворювання, що є фактором ризику розвитку раку стравоходу (аденокарциноми). Переродження клітин слизової оболонки при стравоході Баррета відбувається по типу так званої кишкової метаплазії, коли звичайні клітини слизової оболонки стравоходу заміщуються клітинами, характерними для слизової оболонки кишечника.
Кишкова метаплазія може перейти в дисплазію (метаплазія і дисплазія - послідовні по наростаючій тяжкості змін процеси переродження клітин) і потім розвинутися в злоякісну пухлину. Тому метаплазия Баррета є передракових станом, хоча рак стравоходу - досить рідкісне захворювання, більше поширене серед чоловіків. Поширеність стравоходу Баррета серед дорослого населення складає 8-10%.
Крім власне рефлюксної хвороби незалежним чинником ризику розвитку аденокарциноми стравоходу є ожиріння. При наявності обох факторів ризик розвитку аденокарциноми значно підвищується. Однак абсолютний ризик аденокарциноми залишається досить низьким навіть у людей з вираженими симптомами рефлюксу.
Залежно від ділянки стравоходу, де розвивається метаплазія Баррета (і потім, можливо, аденокарцинома), фахівці поділяють цю недугу на три типи: метаплазия в області довгого сегмента стравоходу, метаплазія в області короткого сегмента стравоходу (в 3 см і менше від місця переходу стравоходу в шлунок) і метаплазія в області кардіальної частини шлунка (частина шлунка, розташована відразу після переходу стравоходу в шлунок).
Поширеність метаплазії Баррета в області довгого сегмента стравоходу за даними ендоскопічних досліджень становить близько 1%. Цей відсоток зростає зі збільшенням тяжкості ГЕРХ. Цей тип метаплазії частіше зустрічається у віці 55-65 років, значно частіше у чоловіків (співвідношення чоловіків і жінок 10: 1).
Метаплазія Баррета в області короткого сегмента зустрічається частіше, проте, поширеність цього захворювання оцінити складно, так як цей тип метаплазії при ендоскопічному дослідженні складно відрізнити від метаплазії в кардіальному відділі шлунка. При цьому злоякісна пухлина при метаплазії в області короткого сегмента стравоходу і кардіальної частини шлунка розвивається рідше, ніж при метаплазії в області довгого сегмента стравоходу.
Хоча цілком очевидно, що метаплазия Баррета в стравоході виникає на тлі ГЕРХ і іноді призводить до розвитку раку стравоходу, залишається не зовсім ясно, чому відбувається переродження клітин по типу кишкової метаплазії в області кардіальної частини шлунка. Цей тип метаплазії зустрічається як при ГЕРХ, так і при гастриті при наявності інфекції Helicobacter pylori. Причому згідно з даними досліджень, метаплазия Баррета з області кардіальної частини шлунка, швидше за все, розвивається на тлі гастриту навіть частіше, ніж на тлі ГЕРХ. Однак кишкова метаплазія і запалення в цій галузі можуть з'явитися і в відсутності Helicobacter pylori, і в цьому випадку бути наслідком хронічного рефлюксу. Поширеність цього типу метаплазії становить 1,4%.
Хоча безпосередня причина метаплазії Баррета залишається неясною, проте, очевидним є той факт, що метаплазия розвивається на тлі ГЕРХ і пов'язана з надмірним патологічним впливом кислоти на слизову оболонку стравоходу. Дослідження з використанням рН-моніторування показали, що у пацієнтів з метаплазією Баррета значно збільшена частота рефлюксів і тривалість стравохідного кліренсу. Це може бути пов'язано з вираженим порушенням скорочувальної функції м'язів стравоходу, що розвиваються внаслідок важкого езофагіту. Крім того, у більшості пацієнтів з важким езофагітом є грижа стравохідного отвору діафрагми.
Крім того, манометричні вимірювання в області довгого сегмента стравоходу при метаплазії Баррета показали, що при цьому є зниження тонусу НСС і порушення перистальтики, подібні з такими при важкому езофагіті. Залишається неясним, чому у одних пацієнтів з вираженим езофагітом розвивається метаплазія Баррета, а в інших - ні. Існує припущення, що певне значення має генетична схильність.
Стравохід Баррета - Спостереження і лікування
У терапії хворих зі стравоходом Баррета основна увага приділяється двом моментам: лікування ГЕРБ, на тлі якої розвинулася метаплазия, і запобігання розвитку аденокарциноми стравоходу. Принципи лікування наявного езофагіту і метаплазії Баррета залишаються такими ж, як і при звичайній ГЕРБ, з урахуванням того, що оскільки є більш виражений вплив кислоти на слизову оболонку стравоходу, терапія повинна бути більш інтенсивною. Зазвичай буває достатньо призначення інгібіторів протонної помпи, проте, може знадобитися і хірургічне втручання в разі неефективності медикаментозного лікування.
Деякі фахівці, ґрунтуючись на даних досліджень, які показали, що клітинні зміни відбуваються саме за рахунок патологічного впливу кислоти на слизову оболонку шлунка, пропонують використовувати для лікування стравоходу Баррета препарати, що пригнічують секрецію соляної кислоти в шлунку. Однак клінічно доведено, що застосування антисекреторних препаратів або антірефлюксная операція можуть запобігти розвитку аденокарциноми стравоходу або привести до зворотного розвитку кишкової метаплазії. Таким чином, основною метою лікування є терапія езофагіту.
Оскільки в даний час не відомі шляхи запобігання розвитку метаплазії Баррета, дії лікаря повинні бути спрямовані на зменшення ризику розвитку раку стравоходу. З цією метою пацієнти з стравоходом Баррета періодично проходять ендоскопічне обстеження з обов'язковою біопсією на предмет ступеня переродження клітин слизової оболонки стравоходу (метаплазія або дисплазія; наскільки виражена).
Терміни обстеження встановлюються в залежності від тяжкості наявних змін слизової оболонки стравоходу. Так пацієнти, у яких є тільки метаплазия Баррета без дисплазії, проходять обстеження один раз в 2-3 року.
Якщо виявлена дисплазія, проводиться більш ретельне обстеження для визначення ступеня дисплазії, так як при дисплазії високого ступеня рак може розвинутися протягом 4 років.
Пацієнтам з низьким ступенем дисплазії призначається 12-тижневий курс інгібіторів протонної помпи в високих дозах, потім проводиться повторне обстеження з біопсією. Якщо обстеження підтверджує наявність дисплазії низького ступеня вираженості, то в подальшому ендоскопія проводиться через 6 місяців, а потім щорічно, якщо не зазначено розвитку дисплазії високого ступеня.
Хірургічне лікування стравоходу Баррета
Хірургічне лікування стравоходу Баррета направлено на зниження кількості епізодів рефлюксу.
Хоча рефлюксна хвороба є фактором ризику розвитку аденокарциноми стравоходу, до кінця не ясно, чи сам існування стравоходу Баррета призводить до розвитку раку або якісь інші причини сприяють злокачественно переродження клітин при наявності стравоходу Баррета.
Зменшенню симптомів захворювання сприяє як медикаментозне, так і хірургічне лікування стравоходу Баррета. Однак за даними досліджень навіть прийом інгібіторів протонної помпи в великих дозах не сприяє зменшенню частоти рефлюксу. Тому, незважаючи на поліпшення стану пацієнтів внаслідок прийому ліків, хірургічне лікування стравоходу Баррета має велике значення. Крім того, дані деяких досліджень показують, що після лапароскопічної фундоплікаціі ризик розвитку раку стравоходу значно знижується, в порівнянні з медикаментозною терапією. Хоча після хірургічної операції підвищується ризик смертності, що пов'язано з нез'ясовним збільшенням частоти захворювань серця у таких пацієнтів. У зв'язку з цим рішення про операцію приймається лікарем після ретельного зважування всіх аргументів за і проти хірургічного лікування. Якщо операція проводиться досвідченим хірургом, то її результат може бути дуже хорошим, хоча і не гарантує повністю зникнення симптомів захворювання, що іноді вимагає післяопераційного прийому препаратів.
Дані досліджень показують, що медикаментозна терапія, на відміну від хірургічного лікування, надає менший ефект на частоту виникнення рефлюксу під час сну. У цій ситуації досить ефективними виявляються як лапароскопічна, так і відкрита операція.
Крім того, за деякими даними, заснованим на тривалих спостереженнях, після фундопликации ризик розвитку дисплазії і раку стравоходу нижче, ніж після лікарської терапії.
Хірургічне лікування рекомендується також пацієнтам, з стравоходом Баррета в поєднанні з наявністю грижі стравохідного отвору діафрагми.
ендоскопічна абляция
Цей метод хірургічного лікування стравоходу Баррета пов'язаний з меншим ризиком розвитку ускладнень, ніж велика хірургічна операція. Теоретично, цей метод є відносно безпечним.
Методика операції полягає у видаленні ураженої частини слизової оболонки стравоходу. На цьому місці в подальшому відбувається відновлення нормальної слизової оболонки, що знижує ризик розвитку раку стравоходу. Уражена частина слизової оболонки віддаляється за допомогою впливу лазерного або іншого високоенергетичного випромінювання. При цьому пацієнту призначається додатковий прийом інгібіторів протонної помпи в високих дозах для поліпшення відновлення нормальної слизової оболонки стравоходу.
Операція проводиться або без підготовки, або після прийому спеціальних препаратів, що впливають на клітини зміненої частини стравоходу і підготовчих до лазерного впливу для поліпшення результату операції.
Хірургічне лікування при наявності високого ступеня дисплазії
При дисплазії високого ступеня ризик розвитку аденокарциноми також стає високим. Дисплазія може бути виявлена тільки на одній ділянці слизової оболонки стравоходу (фокальна), а може розвинутися відразу в декількох місцях (мультифокальна), і така дисплазія поєднується зі значним ризиком розвитку аденокарциноми (27% протягом 3 років).
У пацієнтів зі стравоходом Баррета з високим ступенем дисплазії не завжди доцільно проведення ендоскопічної абляції слизової оболонки стравоходу. Це пов'язано з тим, що при такому підході досить важко повністю видалити уражену тканину, а при високому ступені дисплазії ризик розвитку раку стравоходу також є високим, навіть при наявності невеликої ділянки ураженої тканини. Тому для проведення ендоскопічної операції повинні бути строгі показання. Повинен бути ретельно оцінено ризик операції.
Ендоскопічна абляція проводиться у тих пацієнтів, яким не рекомендується проведення езофагектоміі (велика операція, при якій видаляється частина стравоходу або весь стравохід). В інших випадках найкращим методом хірургічного лікування стравоходу Баррета з високим ступенем дисплазії залишається езофагектомія.
Езофагектомія є ефективним методом лікування у молодих і в іншому здорових пацієнтів, однак пов'язана з відносно високим ризиком смертності (3-10%). У зв'язку з цим деякі фахівці рекомендують замість негайної операції при дисплазії високого ступеня у пацієнтів зі стравоходом Баррета поводити постійне (з високою періодичністю) ендоскопічне спостереження.
Оскільки операція видалення стравоходу пов'язана з високим ризиком, як альтернативного методу хірургічного лікування стравоходу Баррета з високим ступенем дисплазії застосовується ендоскопічна абляція. Ця операція може проводитися термічним, хімічним або механічним способом. У будь-якому випадку операція полягає у видаленні метаплазированного або дісплазірованного епітелію в поєднанні з інтенсивною антисекреторной терапією, що в подальшому зумовлює відновлення нормального епітелію слизової оболонки стравоходу.
Ендоскопічна резекція слизової оболонки стравоходу
Це ще один метод хірургічного лікування стравоходу Баррета. Методика операції полягає в хірургічному висіченні ураженої частини слизової оболонки за допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів, в тому числі електрокоагулятора (який використовується, наприклад, при ендоскопічному видаленні поліпів).
Успіх цієї операції досить високий, однак часто вже протягом першого року після операції може розвинутися рецидив захворювання.
Термічна абляція проводиться за допомогою електрокоагулятора, аргонового плазмового коагулятора або лазерного опромінення. Одним з ускладнень даної операції є перфорація стравоходу. Інший спосіб абляції - фотодинамічної опромінення за допомогою спеціального приладу. Як і термічна абляція, даний метод може викликати деякі побічні ефекти: біль у грудях, нудоту і розвиток стриктур стравоходу. Крім того, слід попередити пацієнтів про те, що після операції необхідно уникати тривалого перебування на сонці, так як можливий розвиток реакції підвищеної чутливості до ультрафіолетового опромінення з боку шкіри. Дана процедура є досить ефективною і призводить до зворотного розвитку дисплазії у 90% пацієнтів. Залишкові явища метаплазії Баррета спостерігаються протягом 2-62 місяців у 58% пацієнтів, які пройшли процедуру фотодинамічної абляції.
Механічна абляция полягає в механічному видаленні зміненої частини слизової оболонки стравоходу за допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів. Ця процедура рекомендується тим пацієнтам, у яких спостерігається рання стадія розвитку раку стравоходу і яким з тих чи інших причин не може бути проведена велика хірургічна операція (видалення стравоходу).