Сторонні тіла гортані і нижніх дихальних шляхів дуже небезпечні в зв'язку з можливістю розвитку асфіксії. Найчастіше сторонні тіла дихальних шляхів зустрічаються у дітей. Так, з 728 хворих, що спостерігалися в ЛОР-клініці Моніка за останні 15 років, аспірація сторонніх тіл мала місце лише у 21 дорослого хворого (2,9%). Найбільш часто спостерігаються сторонні тіла бронхів (88%). Друге місце по частоті займають сторонні тіла трахеї (8,8%) і рідше в нашій практиці (3,2%) зустрічалися чужорідні тіла гортані.
Характер стороннього тіла певним чином впливає на перебіг захворювання. Значну небезпеку становлять органічні сторонні тіла, які можуть стати причиною важких ускладнень, особливо у дітей молодшого віку. Вони можуть тривалий час перебувати в бронхах, збільшуючись в розмірах внаслідок набрякання, нерідко піддаються розкладанню, при видаленні кришаться і витягуються по частинах. В результаті дрібні частинки можуть проникати в бронхи малого калібpa і викликати утворення ателектатіческіх ділянок з розвитком пневмонії.
За нашими даними, найбільшу небезпеку в цьому відношенні представляють різні горіхи, шматочки яких потрапляють в дрібні бронхи і стають невидимими при бронхоскопії навіть із застосуванням додаткової оптики. Якщо сторонні предмети мають гострі краї, то внаслідок пошкодження слизової оболонки бронхів виникає небезпека інфікування, і при тривалому перебуванні таких чужорідних тіл під час ендоскопічного дослідження нерідко виявляють гнійні виділення і грануляції, що закривають просвіт бронха.
Діагностика чужорідного тіла
Діагностика чужорідного тіла дихальних шляхів зазвичай не викликає особливих труднощів. Вже при першій зустрічі з хворим на підставі правильно зібраного анамнезу можна зробити висновок, що у дитини мала місце аспірація чужорідного тіла. З особливою увагою слід ставитися до тих хворих, а вони зустрічаються досить часто, у яких аспірації чужорідного тіла передувало гостре респіраторне захворювання і відзначався кашель.
Сторонні тіла гортані, хоча і зустрічаються найбільш рідко, становлять велику загрозу для життя дитини. Такі діти найчастіше потрапляють до лікувальних установ вже в 1-у добу після аспірації. Разом з тим ми спостерігали кілька дітей, яких досить тривалий час лікували з приводу тривалого ларинготрахеита або папилломатоза гортані, а при прямій ларингоскопії у них виявляли чужорідне тіло. Найбільш яскравим симптомом при даній локалізації стороннього тіла є стеноз. При невеликих сторонніх тілах стеноз може бути результатом рефлекторного спазмування м'язів гортані. Задишка завжди носить струс характер.
Майже у всіх хворих відзначаються розлади голосової функції аж до афонії. Цей симптом також вельми важливий для топічної діагностики стороннього тіла дихальних шляхів, так як при локалізації його в нижніх відділах голос, як правило, зберігається. Дуже частим симптомом при знаходженні чужорідного тіла в гортані є різко виражений нападоподібний кашель, який іноді не припиняється тривалий час ні вдень, ні вночі. Діти старшого віку можуть досить точно вказати місце знаходження чужорідного тіла в гортані, де у них нерідко виникають болі при ковтанні. При аускультації у цих хворих прослуховуються грубі провідні хрипи в обох легенях.
Гострі і тонкі металеві чужорідні тіла (шпильки, швейні голки, риб'ячі кістки), затримуючись в гортані, можуть не викликати грубих порушень дихання, проте при фіксації їх в подголосовой порожнини виникає небезпека набряку пухкої сполучної тканини з наступним прогресивним наростанням стенозу.
Таким чином, діагноз стороннього тіла гортані встановлюють в першу чергу на підставі анамнезу, клінічних симптомів і результатів ларингоскопии. Якщо у більшості дорослих чужорідне тіло гортані можна виявити шляхом непрямої ларингоскопії і видалити під місцевою анестезією, то у дітей, за винятком дітей старшого віку, завжди вдаються до прямої лірінгоскопіі. При наявності контрастного стороннього тіла у встановленні діагнозу істотну допомогу може надати рентгенологічне дослідження.
При сторонніх тілах трахеї розвивається досить своєрідна клінічна картина. Порушення дихання виникає завжди, але в більшості випадків виражено не так різко, як у хворих з чужорідними тілами гортані. На перший план виступає нападоподібний коклюшеподобний кашель, який посилюється ночами і при неспокої дитини. Напади кашлю бувають тривалими, болісними, можуть супроводжуватися ціанозом шкіри обличчя і навіть, в разі утиску чужорідного тіла в голосової щілини, привести до асфіксії.
Характерною ознакою нефіксованих сторонніх тіл є симптом балотування, що має велике значення в діагностиці. Під час плачу, сміху і кашлю чітко вислуховується флотация ( «ляскання»), що виникає внаслідок балотування стороннього тіла і ударів його об стінки трахеї і голосові складки під час вдиху і видиху. Балотування стороннього тіла нерідко чути на відстані. Ще краще воно визначається при вислуховуванні фонендоскопом або прикладання долоні до передньої поверхні шиї. Балотування стороннього тіла в трахеї може тривати довгий час.
Слід звернути особливу увагу на сторонні предмети, розташовані на біфуркації трахеї. При подібній локалізації щодо великих сторонніх тіл виникають певні труднощі в діагностиці, а головне, існує небезпека розвитку важких розладів дихання. Діти, у яких сторонні тіла фіксуються на біфуркації трахеї, як правило, надходять в стаціонар з вираженими порушеннями дихання: у них відзначаються инспираторная, а іноді експіраторнаязадишка, блідість шкірних покривів, неспокій і т. Д. При першому огляді може створюватися враження про наявність у хворого астматичного бронхіту або важкої пневмонії.
При відсутності анамнестичних даних, що вказують на можливу аспірацію, в диференціальної діагностики стороннього тіла трахеї і пневмонії значну роль відіграє рентгенологічне дослідження. Важливість останнього полягає в тому, що при настільки виражених дихальних розладах, що вказують на можливе пошкодження легеневої тканини, воно визначає лише підвищену легкість легеневих полів.
Після того як чужорідне тіло опускається в бронх, дихання стає значно більш вільним, кашель - більш рідкісним і меншої тривалості, самопочуття поліпшується і хворий не звертається за медичною допомогою. В подальшому він стає хронічним носієм чужорідного тіла, що є причиною розвитку різних захворювань бронхів і легенів. Сторонні тіла в зв'язку з особливостями анатомічної будови частіше аспирируется в бронхи правої легені.
Клінічні прояви
Клінічні прояви залежать в основному від ступеня обтурації бронха. При повному закритті просвіту бронха в залежності від локалізації стороннього тіла виникає ателектаз легкого або його частки. Стан дітей, особливо молодшого віку, у яких розвинувся ателектаз легені, важкий, у них виражена дихальна недостатність. Вже при огляді можна відзначити відставання при дихальних рухах ураженої половини грудної клітки. При фізикальному дослідженні відзначаються вкорочення перкуторного звуку, зникнення або різке ослаблення дихання.
Залежно від ступеня бронхостеноз, тривалості захворювання, наявності або відсутності бронхолегеневих ускладнень вираженість клінічних проявів, пов'язаних з аспірацією чужорідного тіла, може бути різною. У деяких хворих загальний стан задовільний, кашель рідкісний, фізикальні прояви мізерні, внаслідок чого у них досить важко запоподозріть наявність стороннього тіла.
У багатьох же дітей, переважно молодого віку, вже на відстані можна почути гучне дихання, а при аускультації на боці фіксації стороннього тіла чітко прослуховуються ослаблення дихання, безліч сухих хрипів, а в разі приєднання пневмонії - і вологі хрипи. Важливим є те, що результати фізикального дослідження, проведеного на стороні фіксації чужорідного тіла і на фугою стороні грудної клітки, різко розрізняються.
Кашель у хворих, у яких сторонні тіла локалізуються в бронхах, є постійним симптомом, але він більш рідкісний і меншої інтенсивності, ніж при сторонніх тілах гортані і трахеї. Як правило, кашель сухий, але у випадках тривалого перебування стороннього дзига може бути вологим і супроводжуватися виділенням мокроти.
Своєчасна діагностика сторонніх тіл іноді дуже ускладнена, особливо у дітей грудного віку. При знаходженні фіксованого стороннього тіла в бронху у немовляти часто спочатку відзначаються мізерні симптоми, а в подальшому розвиваються зміни в бронхолегеневій системі. У зв'язку зі слабо розвиненими захисними рефлексами у дітей грудного віку нерідко не виникає напад задухи при проходженні стороннього тіла через голосову щілину, і матері в цих випадках наполегливо заперечують аспірацію стороннього тіла.
Рентгенологічне дослідження грає важливу роль до діагностики навіть неконтрастних сторонніх тіл дихальних шляхів. Неконтрастні тіла, розташовані в гортані і трахеї, дають мізерну рентгенологічну симптоматику. Що ж стосується неконтрастних сторонніх тіл бронхів, то при достатньому досвіді рентгенолога можна зафіксувати наявність стороннього тіла у 90 - 95% хворих. У таких випадках рентгенодіагностика грунтується даними чином на виявленні функціональних симптомів порушення бронхіальної прохідності, що вказують на різну ступінь обтурації бронха стороннім тілом.
В.О. Калина, Ф.І. Чумаков