У запальний процес залучаються також фіброзне кільце, хор-ди і папілярні м'язи. Хорди коротшають, склерозируются. Іноді спостерігається зрощення папілярних м'язів з клапанами. Ці зміни подклепанних структур утворюють так званий подклепанний стеноз.
Симптоматология і клініка. Клінічно стеноз ле-вого атріовентрикулярного отвору починає проявлятися при змен-шеніі його діаметра до 1,5 см. Можуть спостерігатися і різкі ступеня сте-ноза зі зменшенням отвори до 0,3 см.
Звуження лівого венозного гирла ускладнює відтік крові з лівого передсердя в лівий шлуночок. При цьому відбувається застій крові в по-лости лівого передсердя. Ліве передсердя розширюється і гіпертрофії-ється. Внаслідок зменшення кровонаповнення лівого шлуночка сни-жается його ударний обсяг, розвивається циркуляторна гіпоксемія. У відповідь на порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і кровообігу у великому колі відбуваються зміни в системі легеневої артерії, кото-які виражаються в розвитку легеневої гіпертонії. Для того щоб пре-здолати опір судин малого кола кровообігу, увеличи-ється робота правого шлуночка, розвивається його гіпертрофія. В результаті порушення кровообігу і морфологічних змін в лег-ких виникають розлади газообміну, розвивається артеріальна гіпоксемія.
Найчастішою скаргою хворих з мітральнимстенозом є задишка при фізичному навантаженні. Задишка зазвичай залежить від ступені не-достатності кровопостачання організму внаслідок зменшення хвилин-ного обсягу серця і порушень зовнішнього дихання. Крім того, хворих турбують серцебиття і швидка фізична стомлюваність. Досить частою скаргою хворих є кровохаркання, яке може бути або внаслідок порушення цілісності бронхіальних вен при легеневій гіпертонії, коли розвивається склеротичний процес і зменшується еластичність судин легенів, або в результаті ураження судин легенів ревматичних ендоваскуліта.
Відзначається ціанотіческйй відтінок різного ступеня носа, вушних мочок, слизових оболонок.
Діагностика. При пальпації області серця прощупується серцевий поштовх в третьому і четвертому міжребер'ї зліва від грудини, обумовлений збільшеним правим шлуночком; верхівковий поштовх відсутній. В області верхівки визначається діастолічний тремтіння, що є проявом діастолічного шуму.
З аускультативних ознак найбільш типові плескають перший тон на верхівці серця і діастолічний шум, який часто посилюється перед систолой (Пресістоліческій посилення), акцент другого тону над ле-гочной артерією і його роздвоєння.
З електрокардіографічних ознак характерні правограмма і зміна левопредсердного зубців Р, які в I і II стандартних відпові-дениях розширені, розщеплені на вершині, з явищами порушення внутрипредсердной провідності.
Фонокардіографічне дослідження повторює аускультативна кар-тину захворювання. Крім того, воно має значення в оцінці ступеня сте-ноза, а також легеневої гіпертензії.
Для ізольованого стенозу характерне посилення виб-рацій I тону і його запізнювання по відношенню до зубця Q на 0,07-0,11 сек. Акцент і розщеплення другого тону над легеневою артерією залежать від сте-пені легеневої гіпертонії. На верхівці серця досить часто вдається фіксувати роздвоєння другого тону, яке утворено прогином клапана, на початку діастоли в зв'язку з підвищенням тиску в лівому перед- сердиться (клацання відкриття мітрального клапана). На верхівці визна-ляется діастолічний шум з пресистолическим посиленням. Інтенсив-ність цього шуму залежить від функціональної здатності лівого перед- сердиться.
Рентгенологічновизначається збільшення лівого передсердя, осо-бенно чітко виявляється в першому косому положенні при контрастировании стравоходу барієм, збільшення правого шлуночка, вибухне дуги легеневої артерії і невеликий лівий шлуночок. Таке розширення поло-стей серця створює типову мітральний конфігурацію його з діфферен-циации чотирьох дуг по лівому контуру.
Залежно від вираженості легеневої гіпертонії відзначається сер-дечний застій з розширенням коренів легких. При рентгенологічному об-проходженні іноді вдається виявити кальциноз стулок клапана.
При розвиненому стенозі лівого венозного гирла діагностика його не представляє великих труднощів. Ревматизм в анамнезі, задишка, кровохар-Каньє, типова аускультативна картина, збільшення лівого передсердя, правого шлуночка і зміни в легеневій артерії з її розширенням і розвитком гіпертонії малого кола кровообігу є характер-ними ознаками цього захворювання.
У випадках, коли мітральний стеноз ускладнюється розвитком Мерца-котельної аритмії, може мати місце тромбоз лівого передсердя або його вушка. Тривалість захворювання, похилий вік хворих, часті декомпенсації кровообігу, тахікардія, западання третьої дуги на прямій рентгенограмі при великому лівому передсерді, ослаблення шу-мових даних, зміни згортання крові дозволяють нерідко рас-пізнавати це ускладнення мітрального стенозу.
Лікування. Хворі з вираженим мітральнимстенозом і рас-Стройство кровообігу підлягають оперативному лікуванню.
При «чистому» або переважній стенозі (звуженні) лівого венозного гирла без грубого спотворення клапанних структур з масивними від-нями в них солей кальцію показана операція мітральної комиссуротомии. Більшість хірургів вважає за краще виконувати її на працюючому, що не вимкненому з кровообігу серце. Під час операції поділяють пальцем зрощення між стулками мітрального клапана, а нерідко і між хордами і папілярними м'язами (пальцевая мітраль-ва коміссуртомія). Нерідко коміссуротомію виконують і за допомогою різних інструментів. Останнім часом найбільш поширеним методом поділу зрощень інструментом, особливо при неможливості виконати пальцеву митральную коміссуротомію, є чрезжелудочковая митральная комиссуротомия. Спеціальним інструментом - розширником, що вводиться в порожнину лівого шлуночка через його стінку поблизу від верхівки серця, поділяють зрощення стулок мітрального клапана. Досить частим ускладненням мітрального стенозу є тромбоз лівого вушка і передсердя, що змушує кілька відоізме-нять операцію. Деякі вважають за краще виконувати операції з приводу мітрального стенозу, ускладненого тромбозом, на «відкритому» серці, щоб уникнути тромбоемболії. Такі операції проводять в умовах ис-кусственного кровообігу або глибокої гіпотермії.
В післяопераційному періоді у хворих спостерігаються різні ос-ложненіем, виникнення і частота яких залежать від тяжкості перебуваючи-ня хворого і виду оперативного втручання. Найбільш небезпечними ос-ложненіем є: серцево-судинна недостатність, артеріальний-ні емболії, розвиток миготливої аритмії, кровотеча. При заміні мітрального клапана кульковим протезом в умовах штучного кровообігу, крім ускладнень, специфічних для останнього, мо-гут спостерігатися тромбоз, заклинювання і прорізування клапана.
З метою профілактики післяопераційних ускладнень хворим наз-початок антибіотики, серцеві глікозиди, солі калію, сечогінні, ан-тікоагулянти тощо.
Поряд з відмінними і хорошими результатами у більшості біль-них спостерігається повторне стенозирование лівого атріовентрікулярногв отвори.
У розвитку рестенозу певну роль відіграють повторні загострений-ня або мляво поточний ревмокардит, декомпенсація кровообігу і порушення згортання крові. При виникненні рестеноза показана повторна операція.
Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова