Серед патології, зумовленої золотистим стафілококом, особливе місце займають ураження, викликані дією токсинів, - синдроми токсичного шоку, «ошпареної шкіри» і харчові отруєння.
Синдром токсичного шоку (СТШ). Пусковим моментом для розвитку захворювання є утворення S. aureus специфічних токсинів (TSST-1, рідше - ентеротоксінов В і С). Найчастіше захворювання виникає на тлі менструації у дівчаток, молодих жінок, які користуються тампонами. СТШ може розвинутися на тлі гнійних ран, фарингіти, абсцесів і інших вогнищ стафілококової інфекції. Клінічно проявляється лихоманкою, блювотою, діареєю, скарлатиноподібної екзантемою з подальшою десквамацією на долонях і підошвах через 1-2 тижні, а також зниженням артеріального тиску з розвитком шоку і поліорганної недостатності (ниркова або печінкова недостатність, тромбоцитопенія, порушення ментального статусу) [11] .
Синдром «ошпарених немовлят» (ексфоліативний дерматит Ріттера) спостерігається у новонароджених, інфікованих штамами S. aureus, які продукують ексфоліатін. Захворювання починається бурхливо. Характерно формування вогнищ еритеми на шкірі з наступним утворенням (через 2-3 доби) великих міхурів (як при термічних опіках) і оголенням мокнучих ерозованих ділянок.
Стафілококовий синдром «обшпареною шкіри» являє собою важку інфекцію, викликану S. aureus, яка характеризується утворенням на шкірі великих міхурів і поширеним лущенням. Інфекція розвивається у старших дітей і значно рідше у дорослих. У більшості випадків захворювання починається з підйому температури і появи скарлатиноподібної шкірного висипу. Потім утворюються великі бульбашки і з'являється поширене лущення шкіри. Відомий також під назвою «токсичний епідермоліз шкіри», цей синдром (синдром Лайєла) може бути викликана іншими збудниками або бути пов'язаний із застосуванням лікарських препаратів. Можливо важке геморагічне ураження слизових оболонок органів дихання і верхніх відділів травного тракту.
Харчові отруєння розвиваються в результаті вживання інфікованої S. aureus їжі, що містить ентеротоксин, і характеризується коротким інкубаційним періодом (2-6 годин) і нетривалим перебігом. Клінічно проявляється блювотою, абдомінальними болями і водянистою діареєю. Можливий розвиток дегідратації.
В даний час визначена етіологічна роль коагулазоотріцательних стафілококів у розвитку гнійно-запальних процесів у дітей. Переважна кількість захворювань, що викликаються КОС, мають нозокоміальний характер і розвиваються у новонароджених і пацієнтів зі зниженою резистентністю [25]. КОС в даний час визнані основними збудниками внутрішньолікарняних інфекцій в палатах інтенсивної терапії новонароджених клінік США і Європи [7]. Факторами ризику розвитку КОС-інфекцій є: використання внутрішньосудинних катетерів, недоношеність, тривала госпіталізація [9, 17]. Встановлено етіологічна роль S. epidermidis як в розвитку локалізованих ГВЗ (піодермії, кон'юнктивіти, інфекції сечовивідних шляхів), так і важких генералізованих процесів у новонароджених дітей в 24,8-44,7% випадків [8]. Частота виділення S. epidermidis при септицеміях у дітей першого року життя досягає 27-38,1%, у недоношених дітей - 62% [15]. Масивна контамінація кишечника епідермальним стафілококом може стати причиною розвитку у недоношених дітей некротичних ентероколітів [10 [.
Лабораторна діагностика стафілококових інфекцій включає виділення збудника з гною, мокротиння, слизу із зіву і носа, спинномозкової рідини, фекалій та інших біологічних матеріалів. Найбільшу значимість має виділення культур стафілококів з стерильних в нормі биосубстратов (кров, спинномозкову рідину, сеча, плевральний ексудат). Навіть одноразове виділення з крові S. aureus рідко буває результатом випадкового забруднення проби. Для експрес-ідентифікації золотистого стафілокока (S. aureus) застосовують тест латекс-аглютинації з використанням комерційних наборів частинок латексу, навантажених AT. Серологічні дослідження (РПГА, ІФА) в діагностиці стафілококових інфекцій принципового значення не мають. Виділені штами стафілококів тестують на резистентність до антибіотиків. Першим етапом визначення чутливості стафілококів до антибіотиків повинен бути тест на чутливість до оксациліну, який проводиться діскодіффузіонним методом. Стафілококи, що проявляють стійкість до оксациліну, слід вважати стійкими до дії всіх по-лактамних антибіотиків, включаючи цефалоспорини.
Діагностика стафілококових інтоксикацій в основному базується на клінічних даних (при токсичному шоці - виключно на них). Лабораторні дослідження відіграють допоміжну роль. Сероконверсія щодо TSST-1 після перенесеного захворювання або освіту токсину in vitro виділеним від хворого штамом підтверджують діагноз токсичного шоку, а виявлення стафілококового ентеротоксину в харчовому продукті - діагноз харчового токсикозу.
Основа лікування стафілококових інфекцій - проведення адекватної антибактеріальної терапії. При поверхневих ураженнях шкіри досить обробки уражених ділянок антисептиками або топическими антибіотиками (Фузидієва кислота, мупіроцин). Антибактеріальну дію мупіроцину полягає в порушенні синтезу РНК і білків в клітинах бактерій. Мупіроцин має високу активність in vitro відносно стафілококів, у тому числі метіціллінрезістентних штамів і стрептококів.
Для системної терапії вибір антибіотика залежить від тяжкості інфекції і чутливості виділеного штаму стафілокока. У лікуванні стафілококових інфекцій, викликаних метицилін-чутливими штамами, доцільно призначення оксациліну, аміноглікозидів, лінкосаміди (лінкоміцин, кліндаміцин), макролідів, ЦС II-III покоління. Ці антибіотики є препаратами вибору в емпіричному лікуванні неважких позалікарняних випадків стафілококової інфекції. У випадках інфекцій, викликаних метицилін-резистентними штамами стафілококів (MRSA / MRSE), застосовують ванкоміцин, тейкоплакін, лінезолід, рифампіцин, ко-тримоксазол, фузидин, фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) [1, 4]. Дані препарати використовують як у випадках підтвердженої MRSA або MRSE інфекції, так і в емпіричної терапії госпітальних і важких випадків позалікарняних стафілококових інфекцій до отримання результатів бактеріологічного дослідження. Стартова емпірична терапії важких КОС-інфекцій повинна включати препарати ефективні щодо метицилін-резистентних стафілококів [21]. Небажано використовувати рифампіцин і фузидин в монотерапії стафілококових інфекцій у зв'язку з швидким розвитком резистентності збудника до даних препаратів. Кліндаміцин застосовується в лікуванні синдрому токсичного шоку, оскільки здатний гальмувати синтез токсину (TSST-1) S. aureus.
Для посилення антибактеріальної активності, а також для попередження розвитку антибіотикорезистентності при важких формах стафілококової інфекції доцільно використовувати комбінації антибіотиків: b-лактами і аміноглікозиди, b-лактами і кліндаміцин, ко-тримоксазол і рифампіцин, ванкоміцин і аміноглікозиди, ванкоміцин і рифампіцин, ванкоміцин і фузидин та ін. Тривалість антибактеріальної терапії залежить від клінічної форми СІ. При локалізованих формах тривалість терапії 5-7 днів, при генералізованих формах (сепсис, остеомієліт, гнійний артрит, ендокардит) - 3-6 тижнів і більше [14].
У зв'язку з швидким розвитком резистентності стафілококів до антибактеріальних препаратів, постійно проводяться дослідження зі створення нових класів антибіотиків ефективних проти метицилін-резистентних і ванкоміцин-резистентних штамів стафілококів. В даний час в Росії зареєстровано новий препарат - перший представник нового класу антибіотиків, циклічних ліпопептідов - даптоміцином. Препарат характеризується швидко виявляється бактерицидну дію відносно широкого спектра грампозитивних збудників, включаючи метіціллін-. ванкоміцин-резистентні стафілококи і ванкоміцин-резистентні ентерококи. Препарат має високу активність відносно бактерій, як в стадії росту, так і в стаціонарній фазі. Даптоміцином застосовується для лікування ускладнених інфекцій шкіри і м'яких тканин, викликаних чутливими штамами грампозитивних мікроорганізмів, і для терапії бактеріємії, викликаної Staphylococcus aureus. Імовірність формування резистентності серед бактерій низька через унікальність механізму дії препарату. На різних стадіях випробувань знаходяться нові глікопептиди, анти-MRSA-цефем, інгібітори пептидного дефермілази, нові оксазолідінони, гліціліцікліни [4].
Піобактеріофаг і бактеріофаг стафілококовий застосовуються для лікування і профілактики гнійних інфекцій шкіри, слизових, вісцеральних органів, викликаних стафілококових бактеріями, при стафілококових дисбактеріозах кишечника, а також для санації носіїв стафілококів в різних екологічних нішах. Важливою умовою ефективної фаготерапіі є попереднє визначення фагочувствітельності стафілококів, виділених від хворого. Дози і спосіб введення бактеріофагів залежать від характеру вогнища інфекції (місцево у вигляді зрошення, примочок і тампонування; під шкіру; в порожнині - черевну, плевральну, суглобову; в сечовий міхур через катетер; per os і per rectum). Тривалість курсу лікування - 5-15 днів. При рецидивуючому перебігу захворювання можливе проведення повторних курсів лікування.
У комплексній терапії тяжких форм стафілококової інфекції використовуються антистафілококовий імуноглобулін і гіперімунна плазма.
У терапії затяжних і хронічних форм стафілококової інфекції застосовуються стафілококовий анатоксин, лікувальна стафілококова вакцина (антифагин). Анатоксин стафілококовий має антитоксичну, антимікробну, імуномодулюючою і иммунокоррегирующим діями і застосовується для специфічної імунотерапії гострої і хронічної стафілококової інфекції у дорослих людей і підлітків. Вакцина стафілококова (антифагин стафілококовий) - імунобіологічний препарат; викликає у щеплених формування специфічного антимікробної протистафілококового імунітету. Застосовується для лікування гострих і хронічних захворювань шкіри стафілококової етіології: фурункулів, карбункулів, гидраденита, піодермії (стафилодермии) у дітей з 6 місячного віку і дорослих.
Для санації носіїв S. aureus на шкірі та слизовій носа використовується мазь мупераціна. Застосування системних антибіотиків для санації назального носійства необгрунтовано, крім випадків носійства MRSA у пацієнтів з рецидивуючою стафілококової інфекцією. Для санації носіїв стафілококів на слизовій зіва і носа доцільно застосування імунотропної терапії: бронхомунала, імудона, IRS-19. Для ефективної санації дітей-носіїв S. aureus в кишечнику необхідна корекція складу кишкової мікрофлори з використанням бактеріофагів і прибутків.
9. Керівництво по медичній мікробіології / Под ред. Т.В.Перадзе. Пер. з англ. М. Медицина, 1982; 2: 9-18.
27. Portier H, Tremeaux JC, Chavanet P et al. Treatment of severe staphylococcal infections with cefotaxime and fosfomycin in combination. J Antimicrob Chemother 1984; 14 (suppl. B): 277-84.
Розміщено на Allbest.ru