Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії для пластики передньої черевної стінки при лікуванні післяопераційних вентральних гриж великих і гігантських розмірів. Спосіб включає пластику передньої черевної стінки, яку здійснюють шляхом ушивання очеревини, потім в м'язово-апоневротическом просторі на ушитой очеревині і задньому листку апоневрозу фіксують сітчастий ендопротез. До ендопротезу фіксують передні листки апоневрозу. Чи не вкриту частина ендопротеза вкривають шматком власної шкіри, попередньо посіченою перед операцією і обробленої по Янову. Спосіб пластики ефективний за рахунок невеликого числа місцевих ускладнень у вигляді сірому і простий у виконанні. 3 пр.
Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, і може бути застосовано для пластики передньої черевної стінки при лікуванні післяопераційних вентральних гриж великих і гігантських розмірів. Незважаючи на досягнення герніології за останні десятиліття, лікування хворих з післяопераційними вентральними грижами досі залишається складною проблемою. Це пов'язано з тим, що загальна кількість хворих з післяопераційними вентральними грижами не зменшується, при цьому як і раніше залишається високим відсоток хворих з великими і гігантськими грижами. За нашими даними, з 176 хворих, оперованих з приводу післяопераційних вентральних гриж, 42% складають хворі з великими і гігантськими грижами (27,6% - великі і 14,4% - гігантські).
В даний час золотим стандартом в лікуванні післяопераційних вентральних гриж вважається пластика сітчастими ендопротезами.
Розроблено варіанти розташування сітчастого протеза при пластиці вентральних гриж.
1. інтраперітонеальним (в черевній порожнині).
2. Преперітонеальное (в предбрюшинная просторі).
3. Між м'язово-апоневротіческой шарами передньої черевної стінки.
5. Комбінована (в разі, коли неможливо вшити дефект апоневроза над протезом, при цьому імплантат частково розташований між м'язово-апоневротіческой шарами черевної стінки).
Але поряд з незаперечними перевагами даного методу він має і ряд недоліків.
Одним із серйозних ускладнень в сучасній герніології є утворення сірому. При обліку тільки клінічних даних частота сірому буде невисокою, але при рутинному застосуванні в післяопераційному періоді УЗД ран - наближатиметься до 100%. Розрізняють клінічно незначущі і клінічно значущі сіроми. Перші не мають клінічних проявів, самі мимоволі розсмоктуються і тому не потребують лікування. А ось другі доводиться лікувати, і іноді дуже довго. Суттєве значення в частоті освіти сірому має місце розташування ендопротеза. Так, клінічно значущі сіроми були виявлені у 47,6% хворих, оперованих з приводу післяопераційних гриж з надапоневротіческая розташуванням протеза, і у 30,3% хворих з м'язово-апоневротическим розташуванням протеза (1).
При надапоневротіческая способі розміщення сітки необхідність відшарування підшкірної клітковини з шкірою від апоневроза порушує кровообіг і лімфовідтік, що призводить до тривалої ексудації з рани. Крім того, сам протез, будучи чужорідним тілом, при контакті з підшкірної клітковиною також збільшує ексудацію. Все це призводить до виникнення крайових некрозів шкіри і клітковини, а також до великих сірому з утворенням парапротезних свищів і подальшим нагноєнням рани (2).
Останнє є ще більш грізним ускладненням післяопераційного періоду, тому що в даному випадку відбувається розплавлення переднього листка апоневрозу і дном гнійної рани стає ендопротез. Виникає необхідність у видаленні протеза, причому частіше тільки його частини. Але катастрофічне прогресування інфекції може призвести до повного відторгнення сітки через рану з усіма проблемами негайного рецидиву грижі та іншими технічними ускладненнями.
Відомі способи герніопластики післяопераційних вентральних гриж, що включають пластику грижового дефекту сітчастим ендопротезом, який підшивають по периметру і по центру до сформованого ложе, а для відмежування ендопротеза від підшкірно-жирової клітковини вкривають його переднім листком апоневроза або клаптем заднього листка піхви (3, 4).
Дані способи дозволяють зміцнити передню черевну стінку і відповідно, знизити кількість рецидивів.
Однак недоліком цих методів є необхідність широкої відшарування підшкірної клітковини і шкіри від апоневроза. Це порушує їх кровопостачання, венозний і лімфатичний відтік, що може привести до тривалої ексудації рани.
Крім того, обидва способи складні у виконанні.
Даний спосіб включає аутоаллопластіку передньої черевної стінки, при цьому спочатку здійснюють пластику передньої черевної стінки половиною грижового мішка, потім фіксують до апоневрозу сітчастий ендопротез, і після чого його вкривають залишилася частиною грижового мішка.
Спосіб дозволяє зменшити кількість рецидивів і ранніх післяопераційних ускладнень, за рахунок використання для ізоляції ендопротеза, як від органів черевної порожнини, так і від підшкірної жирової клітковини листків, грижового мішка.
Однак він складний у виконанні і недостатньо ефективний, в зв'язку з можливими рецидивами.
Завданням запропонованого винаходу є розробка способу пластики передньої черевної стінки при лікуванні післяопераційних вентральних гриж великих і гігантських розмірів ефективного і простого по виконанню.
Поставлена задача вирішується пропонованим способом пластики передньої черевної стінки при лікуванні післяопераційних вентральних гриж великих і гігантських розмірів, що включає аутоаллопластіку передньої черевної стінки, згідно винаходу, пластику передньої черевної стінки здійснюють шляхом ушивання очеревини, потім в м'язово-апоневротическом просторі на ушитой очеревині і задньому листку апоневрозу фіксують сітчастий ендопротез, після чого до ендопротезу фіксують передні листки апоневрозу, з подальшим укриттям ендопротеза клапоть ом власної шкіри, попередньо посіченою перед операцією і обробленої по Янову.
Технічним результатом пропонованого способу є підвищення його ефективності за рахунок зменшення числа рецидивів і спрощення способу. Технічний результат досягається тим, що пластику передньої черевної стінки здійснюють шляхом ушивання очеревини, потім в м'язово-апоневротическом просторі на ушитой очеревині і задньому листку апоневрозу фіксують сітчастий ендопротез, після чого до ендопротезу фіксують передні листки апоневрозу, з подальшим укриттям ендопротеза клаптем власної шкіри, попередньо посіченої перед операцією і обробленої по Янову.
Технічний результат обумовлений тим, що ендопротез відмежований від підшкірно-жирової клітковини клаптем власної шкіри, а саме їх контакт один з одним є однією з основних причин формування сірому. Однак навіть у разі нагноєння шкіра буде відмежовувати ендопротез від гнійної порожнини, що дозволяє виключити видалення ендопротеза.
Крім того, здійснити укриття ендопротеза шкірним клаптем і підшити його значно простіше і швидше, ніж грижової мішок.
Пропонований спосіб здійснюють наступним чином
Здійснюють пластику передньої черевної стінки шляхом ушивання очеревини, потім в м'язово-апоневротическом просторі на ушитой очеревині і задньому листку апоневрозу розташовують сітчастий ендопротез, який фіксують до них по периметру, потім передні листки апоневрозу максимально, без натягу, підтягуються до центру і підшивають по периметру до ендопротезу, після чого залишилася неприкритою частина ендопротеза вкривають шматком власної шкіри, який підшивають по периметру до листків апоневрозу і до ендопротезу.
При цьому клапоть шкіри попередньо січуть перед операцією і обробляють за способом, запропонованим Яновим, який включає висічення шкірного клаптя не з віддаленого донорського ділянки, а із зони випинання, і подальшу деепітелізації шкіри короткочасним контактом епітеліальної поверхні шкіри з гарячим (92-94 ° C) фізіологічним розчином (зазначена температура досягається охолодженням закипілої в скляній колбі рідини протягом 10-15 хв на операційному столику) (6).
У зв'язку з тим що у хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами завжди є надлишок шкіри в районі післяопераційного рубця, тому його висічення на початку операції не займає багато часу і дуже часто є класичним початком операції. Підготовка клаптя шкіри по Янову може бути проведена паралельно операції асистентом.
Пропонованим способом була здійснена пластика передньої черевної стінки при лікуванні післяопераційних вентральних гриж великих і гігантських розмірів 23 хворим.
В результаті протягом річного спостереження у даних хворих рецидивів грижі не виявлено. Освіта клінічно значущої сіроми і її нагноєння виявлено тільки у одного хворого, а й в даному випадку видалення ендопротеза не було потрібно.
Приклади конкретного виконання запропонованого способу
Хвора М. 60 років.
Надійшла на планове оперативне лікування з діагнозом: післяопераційна вентральна грижа (M4W4R0).
Для цього здійснили пластику передньої черевної стінки шляхом ушивання очеревини, після чого в м'язово-апоневротическом просторі на ушитой очеревині і задньому листку апоневрозу зафіксували сітчастий ендопротез, до якого потім по периметру підшили передні листки апоневрозу, і в подальшому вкрили ендопротез клаптем власної шкіри, попередньо посіченою перед операцією і обробленої по Янову.
Післяопераційний період у хворої протікав без ускладнень, рана загоїлася первинним натягом.
Хвора була оглянута через рік, рецидиву грижі немає.
Хвора К. 51 рік.
Надійшла на планове оперативне лікування з діагнозом: післяопераційна вентральна грижа (M4W4R2). Із супутніх захворювань були цукровий діабет і ожиріння 3 стадії.
В післяопераційному періоді спостерігали мимовільне розтин сіроми через рану. Тривала ексудація з рани з приєднанням інфекції і нагноєнням. Надалі рана велася як гнійна, очистилася. Вторинне загоєння рани з накладенням вторинних швів. В даному випадку нам не вдалося уникнути утворення сіроми, що можливо це пов'язано з установкою великого по площі протеза і великий відшаруванням підшкірної клітковини. Що стосується кожного клаптя, то він себе зарекомендував добре, навіть в умовах нагноєння.
Хворий К. 71 рік.
Поступив на планове оперативне лікування з діагнозом: післяопераційна вентральна грижа (M4W4R1).
Післяопераційний період протікав без ускладнень, рана загоїлася первинним натягом.
Хворий був оглянутий через рік, рецидив грижі був відсутній.
Як видно з отриманих результатів, пропонований спосіб пластики передньої черевної стінки при лікуванні післяопераційних вентральних гриж великих і гігантських розмірів ефективний і простий у виконанні.
ФОРМУЛА ВИНАХОДУ
Спосіб пластики передньої черевної стінки при лікуванні післяопераційних вентральних гриж великих і гігантських розмірів, що включає аутоаллопластіку передньої черевної стінки, що відрізняється тим, що пластику передньої черевної стінки здійснюють шляхом ушивання очеревини, потім в м'язово-апоневротическом просторі на ушитой очеревині і задньому листку апоневрозу фіксують сітчастий ендопротез , після чого до ендопротезу фіксують передні листки апоневрозу з подальшим укриттям ендопротеза клаптем власної шкіри, попередньо висічення перед операцією і обробленої по Янову.