транскрипт
1 СПІНАЛЬНА ТРАВМА В СВІТЛІ ДІАГНОСТИЧНИХ ЗОБРАЖЕНЬ
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
7 24 1 Клінічні перспективи спінальних пошкоджень Оцінка дихальної системи Діафрагмальний тип дихання (відсутність розширення грудної клітки під час вдиху, що супроводжується збільшенням обсягу живота з втягнення міжреберних проміжків або без нього) у пацієнтів з травмою вельми підозріло на ушкодження шийного або грудного відділу хребта. Особливу важливість при цьому набувають часті дослідження грудної клітини, що дозволяє упевнитися в хорошій вентиляції легенів і виключити супутні пошкодження грудної клітини, гемо- та пневмоторакс. Це повинно поєднуватися з мониторированием життєвої ємності легень і кисневого насичення крові. У всіх пацієнтів з підозрою на ПСМ бажано виконати початкову рентгенографію органів грудної клітини. У пацієнтів з ушкодженнями грудного відділу хребта небезпека пневмотораксу вище, ніж у пацієнтів з шийним або грудопоперекового пошкодженням. Часто гемоторакс залишається неявним до 3 4-го дня після травми, що створює необхідність повторної рентгенографії органів грудної клітини. Життєва ємність легенів (ЖЕЛ) менше 1 л у пацієнтів з тетраплегією вимагає інтенсивного моніторування та фізіотерапії. Якщо, не дивлячись на ці заходи, ЖЕЛ зменшується і далі (нижче 600 мл) і кисневе насичення не може підтримуватися, слід обговорити можливість застосування штучної вентиляції легень (ШВЛ). У разі прийняття цих простих заходів у більшості пацієнтів з ушкодженнями на рівні С V і нижче штучна вентиляція не потрібно, якщо немає супутньої травми грудної клітини, висхідних поразок, які зачіпають мотонейрони диафрагмального нерва, або попередніх захворювань дихальної системи. ШВЛ по можливості слід уникати, оскільки стимуляція блукаючого нерва в процесі трахеального відсмоктування може погіршити брадикардію і привести до зупинки серця. Крім того, пацієнтів з тетраплегією важко зняти з ШВЛ. Інтенсивна фізіотерапія, часта оцінка неврологічного статусу і дихання, а також інтервенція можуть запобігти смерті від гіпоксії, зумовленої затримкою секрету і дихальною недостатністю. Гіпоксія може призвести до смерті, посилюючи брадикардию аж до зупинки серця. Вона може також дестабілізувати травмований спинний мозок з подальшим неврологічним погіршенням 27. У пацієнтів з пошкодженням З V потрібно очікувати, що висхідний (на один або два сегмента) неврологічне ушкодження, викликане набряком спинного мозку (залучення до процесу мотонейронів диафрагмального нерва), викличе необхідність ШВЛ протягом 2 3 тижнів. з імовірним відновленням. Дихальна система у пацієнтів з тетра-і параплегией, зумовленими ушкодженнями з рівня вище Th VI, залишається непорушеною протягом життя пацієнта. Рухові порушення міжреберних м'язів призводять до помітного зниження ЖЕЛ. В результаті паралічу м'язів живота зменшується здатність до кашлю і виведенню мокротиння. У пацієнтів з високим рівнем ПСМ є небезпека легеневих інфекцій, колапсу легких і пневмонії. Вони також можуть «потонути» у власному секреті. У пацієнтів з пошкодженням верхніх мотонейронів настає лише невелике поліпшення цих порушень після стадії спинального шоку, коли виникає спастичность м'язів черевної стінки. Оцінка черевної порожнини, що знаходиться в свідомості контактний пацієнт, який не здатний до ефективного кашлю, з відсутністю ригідності або втратою тонусу м'язів черевної стінки з великою ймовірністю переніс ПСМ на рівні Th VI. Слабкий кашель, що супроводжується позитивним симптомом Beaver (проксимальное зміщення пупка в процесі кашлю) вказує на параліч нижніх м'язів черевної стінки з деякою залишковою функцією верхніх. У пацієнтів з синдромом Броун-Секара, коли їх просять покашляти, відзначається латеральне зміщення пупка від середньої лінії в бік, протилежний ураженій половині спинного мозку. Кишкові шуми можуть прослуховуватися в перші кілька годин після травми і пізніше зникають. Тому важливо виключити прийом рідини і їжі per os на ч після травми. В цьому періоді повинні проводитися моніторування черевної порожнини, документування графіка периметра живота і аускультація кишкових шумів. Іноді кишкові шуми відсутні триваліше і потрібно обговорювати питання про парентеральномухарчуванні. При ранньому прийомі рідини і їжі per os на тлі паралітичного ілеусу можливо розтягнення живота, що неминуче призведе до подальшого погіршення дихання. У пацієнтів з тетраплегією або важкої параплегией може наступити смерть від серцевої недостатності або від зупинки серця, викликаної гіпоксією. Сечовий міхур і сечова система Пальпуються розтягнутий сечовий міхур у пацієнта, який лежить в суху постіль, дуже підозрілий на пошкодження спинного мозку або кінського хвоста. Розтягнутий сечовий міхур, що не викликає дискомфорту при пальпації у пацієнта, що перебуває в свідомості, особливо коли він не здатний виводити сечу, також є діагностичною ознакою пошкодження. Пацієнти в непритомному стані з пошкодженням голови при интактном спинному мозку і кінському хвості у відділеннях невідкладної хірургії і травматології, найімовірніше, будуть страждати нетриманням сечі. Постійний катетер вводиться в сечовий міхур на 48 год, щоб полегшити вимірювання діурезу кожну годину або кожні 2 години. У разі гематурії повинна бути виконана екскреторна урографія або УЗД сечової системи, щоб виключити пошкодження нирок або інших відділів сечового тракту. При ПСМ спостерігається олігурія, очікувана тривалість якої становить кілька днів. Потрібно уникати енергійних інфузій рідини. Не рекомендується залишати постійний катетер в сечовому міхурі більше ніж на 48 год, так як він може стати джерелом інфекції сечового міхура і уретри.