Які основні моменти включає в себе спеціальне акушерське обстеження?
Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження і додаткові методи дослідження.
Які прийоми застосовують при зовнішньому акушерському дослідженні?
Зовнішнє акушерське дослідження проводиться шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації.
На що звертають увагу при загальному огляді вагітної або породіллі?
Огляд дозволяє виявити відповідність загального вигляду вагітної її віку, при цьому звертають увагу на зростання жінок, статура, стан шкірних покривів, молочних залоз і сосків, вгодованість. Особливе значення надають розміром і формою живота, наявності рубців вагітності (striae gravidarum), еластичності шкіри, обрису ромба Міхаеліса.
Що таке ромб Міхаеліса?
Ромбом Міхаеліса (попереково-крижовий ромб) називають обриси в області крижів, які мають контур ромбовидної майданчика (рис. 4.1).
Яким анатомічних утворень відповідає ромб Міхаеліса?
Верхній кут ромба відповідає надкрестцовой ямці, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних миші), бічні кути - верхнезадней остямклубових кісток.
Яке значення має ромб Міхаеліса в акушерстві?
На підставі форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового тазу, виявити його звуження або деформацію, що має велике значення у визначенні тактики ведення пологів.
Які розміри і форму має ромб Міхаеліса при нормальному тазі?
При нормальному тазі форма ромба наближається до квадрату. Його розміри: горизонтальна діагональ ромба 10-11 см, вертикальна - 11 см. При різних звуженнях тазу горизонтальна і вертикальна діагоналі мають різні розміри, в результаті чого
буде змінена форма ромба.
Чим виробляють вимірювання при зовнішньому акушерському дослідженні і з якою метою?
Вимірювання проводять сантиметровою стрічкою і акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення кола живота, висоти стояння дна матки, розмірів і форми тазу.
Як і для чого проводять вимірювання живота сантиметровою стрічкою?
Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільшу окружність живота на рівні пупка (в кінці вагітності вона дорівнює 90 100 см) і висоту стояння дна матки: відстань між верхнім краєм лонного зчленування і дном матки. В кінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-38 см (рис. 4.2).
Вимірювання живота дозволяє акушера визначити термін вагітності, передбачувану масу плода, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя і багатоплідність.
Для чого проводять зовнішнє вимірювання таза?
За зовнішніми розмірами великого таза можна судити про величину і форму малого. Вимірювання тазу виробляють тазомером.
В якому становищі повинна знаходитися обследуемая?
Обстежувана знаходиться в положенні на спині, акушер стоїть збоку від неї і обличчям до неї.
Які розміри великого таза необхідно визначати?
Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передневерхніх остей клубових кісток (spina iliaca anterior superior); в нормі вона становить приблизно 26 см (рис. 4.3).
Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток (crista ossis ilei); в нормі близько 28 см (рис. 4.4).
Distantia trochanterica- відстань між великими вертелами стегнових кісток (trochanter major); в нормі цей розмір не менше 30 см (рис. 4.5).
Conjugata externa- відстань між остистихвідростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування. У нормальному тазі зовнішня кон'югата дорівнює 20 см і більше (рис. 4.6).
В якому становищі знаходиться обследуемая при вимірюванні зовнішньої кон'югати?
Для вимірювання зовнішньої кон'югати обследуемая повертається на бік, нижележащую ногу згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а вищерозміщених витягує. Ззаду гудзик тазомера треба ставити між остистими відростками V поперекового хребця і I крижового хребця, тобто в надкрестцовую ямку, збігається з верхнім кутом ромба Міхаеліса, спереду середину верхнього краю лонного зчленування.
Як вимірюють прямий розмір виходу таза?
Прямий розмір виходу таза - це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою кінчика. При обстеженні хвора лежить на спині з розведеними і напівзігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Одну гудзик тазомера встановлюють на середині нижнього краю лонного зчленування, іншу - на вершині куприка
(Рис. 4.7); цей розмір, рівний 11 см. більше істинного на 1,5 см за рахунок товщини м'яких
тканин. Тому треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, щоб знайти прямий
розмір виходу порожнини малого таза, який дорівнює 9,5 см.
Мал. 4.7. Вимірювання прямого розміру виходу таза
Рис.4.8. Вимірювання поперечного розміру виходу таза сантиметровою стрічкою
Як вимірюють поперечний розмір виходу таза?
Поперечний розмір виходу таза - це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбів. Він визначається в положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота. Вимірювання виробляють спеціальним тазомером
або сантиметровою стрічкою (рис. 4.8), які докладати не безпосередньо до
сідничного горбах, а до тканин, покривають їх; тому до отриманих розмірами
9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір виходу таза дорівнює 11 см.
Мал. 4.9. Вимірювання величини лонного кута
Що таке лонний кут?
Лонний кут - це кут між спадними гілками лонної кістки.
Як вимірювати лонний кут?
Лонний кут вимірюють в положенні вагітної на гінекологічному кріслі.
При цьому великі пальці обох рук розташовують уздовж низхідних гілок лонної
кістки. У нормі лонний кут дорівнює 90-100 ° (рис. 4.9).
Що таке індекс Соловйова?
Індекс Соловйова - 1/10 окружності лучезапястного суглоба, яка вимірюється сантиметровою стрічкою. При оцінці результатів вимірювань таза необхідно враховувати і товщину кісток вагітної; тонкими вважаються кістки, якщо величина індексу Соловйова до 1.4 (рис. 4.10).
Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон'югаті 20 см і індексі Соловйова 1,2 треба з 20 см відняти 8 см, отримаємо справжню кон'югату, що дорівнює 12 см; при індексі Соловйова 1,4 треба з 20 см відняти 9 см; при індексі Соловйова 1,6 треба відняти 10 см, справжня кон'югату буде дорівнює 10 см і т. д.
Ще більш важливо правильне використання індексу Соловйова для визначення величини істинної кон'югати за величиною діагональної. Наприклад, віднімаючи з величини діагональної кон'югати (10,5 см) індекс Соловйова (1.4), отримуємо справжню кон'югату 9.1 см (I ступінь звуження таза), а віднімаючи 1,6 отримуємо 8,9 см (11 ступінь звуження таза).
Що таке прийоми зовнішнього акушерського дослідження?
Прийоми зовнішнього акушерського дослідження - це послідовно проводиться пальпація матки, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться в положенні на спині, лікар - праворуч від вагітної, обличчям до неї (рис. 4.1 1).
Що визначають першим прийомом зовнішнього акушерського дослідження?
Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження застосовують для визначення висоти стояння дна матки і його форми. Для цього акушер долоні поверхні обох рук має на матці таким чином, щоб вони охоплювали всі дно.
Що визначають другим прийомом зовнішнього акушерського дослідження?
Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження дозволяє визначити положення плода і його позицію. Для цього акушер поступово спускає руки з дна матки на праву і ліву її боку і, обережно натискуючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода за її широкою і щільною поверхні, з іншого - дрібні частини плода (ручки, ніжки).
Цим прийомом можна також пропальпувати круглі маткові зв'язки, їх напруга, хворобливість, симетричність.
Мал. 4.11, Прийоми зовнішнього акушерського дослідження
(По Леопольду):
а - перший прийом: б - другий прийом; в - третій прийом; г - четвертий прийом
Що визначають третім прийомом зовнішнього акушерського дослідження?
Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження дозволяє визначити передлежачої частини плода і її зміщуваність. Для цього однією рукою охоплюють передлежачої частини і визначають - головка це або тазовий кінець.
Що визначають четвертим прийомом зовнішнього акушерського дослідження?
Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження застосовують для визначення місцезнаходження головки по відношенню до входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки по обидва боки нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук як би сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує передлежачоїчастина.
Яке значення має аускультація вагітної матки?
Аускультація дозволяє вислуховувати серцеві тони плода і тим самим встановити наявність вагітності, живого плода або багатоплідної вагітності.
Як виробляють аускультацію?
Аускультацію серцевих тонів плода виробляють акушерським стетоскопом, які мають широкий розтруб, стетофонендоскопів або ультразвуковим апаратом, що працює за принципом ефекту Допплера. Щільно притискаючи датчик апарату до передньої черевної стінки і поступово пересуваючи його по всьому животу, знаходять точку найбільш ясного серцебиття плода.
Які нормальні параметри серцебиття плода?
Серцебиття плоду має три основні аускультативні характеристики: частоту, ритм і ясність. Частота ударів в нормі коливається від 120 до 160 в 1 хв. Серцебиття має бути ритмічним і ясним.
В яких відділах найкраще прослуховується серцебиття плоду?
При головне передлежання серцебиття плода найкраще прослуховується нижче пупка, при тазових передлежання - вище пупка. За серцебиття можна приблизно визначити позицію, положення і вид позиції плода.
Найчастіше найкраща чутність серцебиття плода відзначається в місці розташування його переднього плічка. Тому рекомендується перед аускультацией пальпаторно знайти це місце, де і вислуховувати серцебиття.
Яке значення має внутрішнє (вагінальне) акушерське дослідження?
Внутрішнє (піхвове) акушерське дослідження дозволяє визначити стан родових шляхів, спостерігати за динамікою розкриття маткового зіву під час пологів, механізмом вставляння і просування передлежачої частини і ін.
Які умови необхідно дотримуватися при піхвовому дослідженні?
При піхвовому дослідженні необхідно дотримуватися таких умов:
1) жінка повинна лежати на спині, зігнувши ноги в колінних і тазостегнових суглобах і розвівши їх в сторони;
2) таз жінки має бути трохи піднятий;
3) сечовий міхур і кишечник спорожнені;
4) дослідження проводять з дотриманням всіх правил асептики.
Що необхідно зробити перед вагінальним дослідженням?
Перед вагінальним дослідженням необхідно оглянути зовнішніх статевих органів, промежини і області анального отвору і огляд шийки матки за допомогою дзеркал.
У чому відмінність акушерського вагінального дослідження від гінекологічного?
Акушерська вагінальне дослідження в II і III триместрах вагітності одноручне (немає необхідності в пальпації через передню черевну стінку другою рукою), а гінекологічне - двуручное (бимануальное).
Яка техніка акушерського вагінального дослідження?
Акушерська піхвове дослідження проводять, як правило, двома пальцями (вказівним і середнім). Безіменний палець і мізинець зігнуті і притиснуті до долоні, великий палець розігнуть і максимально відведений убік. Вільною рукою акушер розсовує малі статеві губи, оголює і оглядає переддень піхви. Потім вводить в піхву фалангу середнього пальця, натискає на задню спайку великих статевих губ і вводить другий палець в піхву.
У деяких випадках (акушерська операція) виробляють дослідження чотирма пальцями (тобто полурукой) або всією рукою, введеної в піхву, але для цього необхідний наркоз.
На що звертають увагу при піхвовому дослідженні?
Спочатку визначають стан промежини (її висоту, ригідність, наявність рубців) і піхви (ширина і довжина піхви, стан його стінок, складчастість). Потім обстежують шийку матки: визначають її форму, консистенцію, довжину, наявність на ній рубців і розривів, стан зовнішнього вічка, його форму і ін.
Під час пологів визначають згладжування шийки матки, ступінь розкриття зіву у сантиметрах, оцінюють краю зіва (товсті, тонкі, ригідні, добре розтяжні). Визначають стан плодового міхура і перед частини, відношення передлежачої частини до площин малого таза. Якщо передлежачої частина стоїть високо, обстежують всі доступні пальпації внутрішні поверхні малого тазу, з'ясовують стан мису (promontorium), вимірюють діагональну кон'югату.
Що таке діагональна кон'югата?
Діагональної кон'югатів (conjugata diagonalis) називається відстань між промонторіума і нижнім краєм симфізу. У нормі ця відстань дорівнює 13 см.
Як виробляють вимір діагональної кон'югати?
Техніка вимірювання діагональної кон'югати наступна: пальцями, введеними в піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця стосуються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лобкової дуги (рис. 4.12 ). Потім виводять з піхви пальці і обмивають їх. Асистент вимірює на руці зазначене відстань сантиметровою стрічкою або тазомером.
З якою метою вимірюють діагональну кон'югату?
За розмірами діагональної кон'югати можна судити про розміри істинної кон'югати. Для цього з довжини діагональної кон'югати віднімають індекс Соловйова (1/10 окружності лучезапястного суглоба). Наприклад, віднімаючи з величини діагональної кон'югати (10,5 см) індекс Соловйова (1,4), отримуємо справжню кон'югату 9,1 см (1 ступінь звуження таза), а віднімаючи 1,6, отримуємо 8,9 см (II ступінь звуження таза).
Мал. 4.12. Вимірювання діагональної кон'югати:
1conjugata diagonalis; 2 - conjugata vera
Що таке справжня кон'югату?
Справжньою, або акушерської, кон'югатів (conjugata vera s. Obstetrica) називається найкоротша відстань між мисом і найбільш видатною в порожнину малого таза точкою на внутрішній поверхні симфізу. У нормі ця відстань дорівнює 11 см.
Якими способами можна визначити величину істинної кон'югати?
Існує 4 основних способи визначення величини conjugata vera.
1. За величиною зовнішньої кон'югати. Наприклад, при зовнішній коньюгата 20 см і індексі Соловйова 1,2 треба з 20 см відняти 8 см, отримаємо справжню кон'югату, що дорівнює 12 см; при індексі Соловйова 1,4 треба з 20 см відняти 9 см; при індексі Соловйова 1,6 треба відняти 10 см, справжня кон'югату буде дорівнює 10 см і т. д.
2. Але величиною діагональної кон'югати. Для цього з довжини діагональної кон'югати віднімають індекс Соловйова (1/10 окружності лучезапястного суглоба). Наприклад, віднімаючи з величини діагональної кон'югати (10,5 см) індекс Соловйова (1,4), отримуємо справжню кон'югату 9,1 см (I ступінь звуження таза), а віднімаючи 1,6, отримуємо 8.9 см (II ступінь звуження таза) .
3. За величиною вертикального розміру ромба Міхаеліса (distantia Tridondani). Вертикальний розмір ромба відповідає величині істинної кон'югати.
4. За величиною індексу Франка (відстань від incisura jugularis до остистого відростка VII шийного хребця). Цей розмір відповідає величині істинної кон'югати.
Як співвідносяться між собою conjugata vera, conjugata obstetrica, conjugata anatomica і прямий розмір входу в малий таз?
Прямий розмір входу в малий таз тотожний істинної, або акушерської, кон'югаті (I! См). Анатомічна кон'югата - відстань від середини верхнього краю лонного зчленування до мису - на 0,2-0,3 см довший істинної кон'югати.