У порожнині рота відкриваються протоки трьох пар великих слинних залоз: привушної, підщелепної і під'язикової. Завдяки поверхневому розташуванню вони легко доступні для ультразвукового дослідження. УЗД слинних залоз проводять лінійним високочастотним датчиком 7,5-18 МГц. Для оцінки внутрішньої ехоструктури слинної залози підходять датчики з частотою вище 10 МГц. Датчик 5 МГц можна використовувати для візуалізації глибоких відділів привушної залози.
У нормі ехогенність великих слинних залоз варіює від помітно гіперехогенной до злегка гіперехогенной в порівнянні з сусідніми м'язами. Ехогенності симетричних залоз повинна бути однакова. При порівнянні привушної і піднижньощелепної, піднижньощелепної і під'язикової залоз бувають помітні невеликі відмінності в ехогенності. Великі слинні залози мають близьку, але все ж іншу ехогенність, ніж щитовидна залоза.
Оцінюючи розміри великих слинних залоз, слід враховувати значний розкид нормальних значень. Різниця розмірів симетричних залоз в нормі не перевищує 10-12%.
Будова привушної залози
Околоушная заліза (glandula parotis) - найбільша з слинних залоз, серозного типу, за будовою складна альвеолярна. Вона розташована спереду і трохи нижче вушної раковини. Поверхнева частина привушної залози заповнює заніжнечелюстную ямку і, поширюючись кпереди, сягає середини жувальної м'язи (m. Masseter). Глибока частина привушної залози поширюється від заніжнечелюстной ямки в окологлоточное простір. Іноді ця частина залози називається глоткових відростком.
Вивідний проток привушної залози починається на рівні мочки вуха і проходить через паренхіму, збираючи секрет. Від переднього краю залози протока йде по m. masseter, огинає його передній край і, пройшовши через жирове тіло щоки, прободает m. buccinator. Пройшовши потім під слизовою оболонкою в порожнину рота, проток відкривається в переддень рота маленьким отвором проти другого великого корінного зуба верхньої щелепи. Хід протоки буває прямим, дугоподібним, S-образним, низхідним, роздвоєним. Привушний проток, як правило, не визначається на УЗД, якщо він не заблокований.
Важливо. Іноді в привушно-жувальної та щечной областях по ходу привушної протоки є додаткові дольки залози. Описано також додаткові слинні залози в навкологлотковому просторі. Доброякісні і злоякісні пухлини слинних залоз можуть виходити з додаткових часточок.
Фото. Сусіди привушної залози: зовні - шкіра і підшкірна клітковина; зсередини в передніх відділах - жувальний м'яз і задній край гілки нижньої щелепи, а в навкологлотковому просторі - внутрішня сонна артерія, внутрішня яремна вена, а також «анатомічний букет» - шилоподібний відросток з оточуючими його м'язами (шілопод'язичная, шілоглоточная) і зв'язками (шілоніжнечелюстной і шілопод'язичная); ззаду - грудино-ключично-соскоподібного м'яза і більш глибоко розташоване заднє черевце двубрюшной м'язи. Нижній полюс привушної залози межує з піднижньощелепної залозою. Між цими залозами знаходиться лімфатичний вузол.
У глибоких відділах привушної залози проходить зовнішня сонна артерія, що віддає в межах залози задню вушну артерію, верхнечелюстную артерію, поверхневу скроневу артерію, поперечну артерію особи і іноді потиличну артерію. У привушної залозі відбувається злиття поверхневої скроневої і верхньощелепних (зазвичай їх буває дві) вен з утворенням заніжнечелюстной вени. Через залозу проходить також поперечна вена особи і анастомоз між заніжнечелюстной і зовнішньої яремної венами.
Трохи нижче зовнішнього слухового проходу з скроневої кістки в глибоку частину привушної залози входить лицевий нерв, йде вниз і допереду, поблизу заніжнечелюстной вені розділяється на п'ять гілок «гусячої лапки». Гілки лицьового нерва огинають зовні заніжнечелюстную вену і привушний проток і поширюються допереду паралельно шкірі. Кордон між поверхневим і глибоким відділом привушної залози проходить в площині гілок лицьового нерва. На УЗД лицевий нерв не визначається, тому як УЗД-орієнтир, що розділяє поверхневий і глибокий відділи привушної залози, використовують заніжнечелюстную вену.
Фото. А - Судини поблизу привушної залози: 1 - заніжнечелюстная вена, 2 - зовнішня сонна артерія, 3 - лицьова артерія і вена, 4 - мовний артерія і вена, 5 - верхня щитоподібна артерія відходить від внутрішньої сонної артерії, 6 - внутрішня яремна вена, 7 - зовнішня яремна вена. Б - «Гусяча лапка» лицьового нерва.
Fascia parotidea замикає привушної залози в капсулу, від якої відходять перегородки, розділяючи залозу на часточки. При хронічному запаленні паренхіми контур залози стає хвилястим, з'являються тонкі лінійні гіперехогенние структури, орієнтовані в сагітальній площині - це потовщені междольковие перегородки і стінки внутріжелезістих проток.
Околоушная заліза на УЗД
При УЗД привушної залози положення пацієнта на спині з головою повернутою і закинутою назад. Датчик розташовують поперечно зараз нижче мочки вуха і переміщують по вертикалі, що дозволяє детально вивчити стан залози. Передня частина датчика розташована на поверхневій частині залози над жувальної м'язом, а задня - над глибокою частиною залози в заніжнечелюстной ямці. Повернувши датчик вертикально отримують поздовжні зрізи поверхневої частини залози спереду від вушної раковини і глибокої частини залози нижче мочки вуха.
Важливо. Через акустичної тіні позаду нижньої щелепи глибоку частину привушної залози можна візуалізувати лише частково. При підозрі на патологію виправдано подальше КТ і МРТ обстеження.
Фото. А - Поперечний зріз привушної залози (GP): передній відділ залози лежить на жувальній м'язі (МАSS); вивідний проток огинає передній край m. masseter, пройшовши крізь жирове тіло щоки (BF) і m. buccinator, потрапляє в ротову порожнину (СО); в ретромандібулярний ямці глибоку частину залози спереду обмежує висхідна гілка нижньої щелепи (UK), а ззаду грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (MSCM) і m. digastricus (МD); заніжнечелюстная вена (VRM) розташована глибоко в паренхімі залози; МАSТ - соскоподібного отроток, SP - шилоподібний відросток. Б - Поздовжній зріз привушної залози (GP): поверхнева частина залози лежить на жувальній м'язі (MASS), глибока частина залози розташовується позаду висхідної гілки нижньої щелепи (UK); вилична дуга (AZ) утворює верхню межу; грудино-ключично-соскоподібного м'яза (MSCM) обмежує нижній боковий полюс залози.
У паренхімі привушної залози розташовуються лімфатичні вузли. Особливо їх багато у дітей. Нормальні лімфатичні вузли - це невеликі (5-6 мм) гіпоехогенние освіти з центральної лінійної гіперехогенной структурою; бобовидной, овальної або лентовидной форми; з рівним і чітким контуром; часто визначається кровотік на рівні воріт.
Важливо !!. Гіперехогенний шилоподібний відросток можна помилково прийняти за камінь протоки привушної залози.
Будова підщелепних залоз
Підщелепна заліза (glandula submandibularis) друга за величиною, змішаного характеру, за будовою альвеолярно-трубчаста. Вона розташована в задньому відділі поднижнечелюстного трикутника, обмеженого тілом нижньої щелепи, переднім і заднім черевцем m. digastricus. Велика частина залози прилягає до щелепно-під'язикової м'язі (m. Mylohyoideus) знизу. Через вільний задній край щелепно-під'язикової м'язи задній відросток залози загортається на верхню поверхню м'яза і прилягає до кореня язика. Підщелепна заліза може бути пов'язана з привушної або під'язикової залозою за допомогою залізистих відростків.
Паренхіму підщелепної залози звивистих ходом перетинає лицьова артерія. Лицьова вена проходить уздовж переднезаднего краю залози, можна простежити злиття лицьової і заніжечелюстной вени у заднього полюса залози. Медиально в підщелепної залозі проходять мовний артерія і вена.
Фото. А - поднижнечелюстную трикутник утворений зовні підставою тіла нижньої щелепи, зсередини - переднім черевцем двубрюшной м'язи (m. Digastricus), а ззаду - умовною лінією, що з'єднує кут нижньої щелепи і під'язикову кістку. Піднижньощелепної трикутник і дно порожнини рота розділяє щелепно-під'язикова м'яз (m. Mylohyoideus). Б - Піднижньощелепна заліза (4) межує ззаду і медіально з заднім черевцем двубрюшной м'язи (5) і шило-мовної м'язом (m. Stylohyoideus), латерально - з внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи, ззаду - з нижнім полюсом привушної залози (2), а в області дна порожнини рота - із задньою частиною під'язикової залози. На нижній поверхні залози лежить лицьова вена (6), а всередині проходить лицьова артерія (11).
Вивідний проток поднижнечелюстной залози перегинається через задній край щелепно-під'язикової м'язи, утворюючи різко виражений вигин. Саме в цьому вигині найбільш часто затримуються камені. Піднявшись вище щелепно-під'язикової м'язи, піднижньощелепної проток направляється кпереди, проходячи через щелевидное клетчаточное простір, утворене щелепно-під'язикової м'язом і під'язикової-мовної м'язом. На УЗД під'язикової-мовний м'яз може помилково бути прийнята за розширений поднижнечелюстной проток. Прямуючи далі вперед і медіально, піднижньощелепної проток приймає в себе кілька малих під'язикові проток від часточок під'язикової залози і перетворюється на великий підязиковий проток. Великий підязиковий проток закінчується гирлом на вершині під'язикової сосочка (caruncula sublingualis) трохи латеральніше підстави вуздечки язика. Піднижньощелепної проток на УЗД або зовсім не видно, або видно фрагментарно як тонка анехогенних смуга шириною менше 1 мм з добре вираженими стінками.
Піднижньощелепна залоза оточена тонкими листками власної фасції шиї. У порівнянні з привушної залозою лімфатичні вузли в піднижньощелепної залозі зустрічаються рідше.
Підщелепні залози на УЗД
При УЗД поднижнечелюстной залози датчик розташовують в піднижньощелепної трикутнику паралельно основи нижньої щелепи, а потім поперечно в підборідному і піднижньочелюсних трикутника.
Знизу подчелюстная заліза прікріта підшкірно-жирової клітковиною, де можна зустріти лімфатичні вузли. Як правило, форма подчелюстноой залози в поздовжньому і поперечному зрізах близька до трикутника.
У пацієнтів з ожирінням паренхіма залози може пригнічувати ультразвукові хвилі до такої міри, що неможливо розгледіти глибокі структури і нижній.
Важливо. Гіперехогенних структура затінений позаду в області підщелепної залози може бути або частиною під'язикової кістки, або каменем протоки. Під'язикова кістка рухається при ковтанні, що допомагає в діагностиці.
Фото. А - Поздовжній зріз підщелепної залози (GSM): щелепно-під'язикова м'яз (MM) розрізає тіло залози; поперечний зріз лицьовій артерії (AF) в задній частині залози; заднє черевце m. digastricus (MD) обмежує з залозу ззаду і медіально; мова (ZU) в задніх відділах прилягає до миндалинам. Б - Поперечний зріз підщелепної залози (GSM): поверхнево розташована підшкірний м'яз шиї (platysma) обмежує підщелепну залозу зовні; заднє черевце m. digastricus (МD) і підщелепних-під'язикова м'яз (MM) - зсередини і медіально; акустичне затінення нижньої щелепи (UK) - латерально; лицьова артерія (AF) огинає край нижньої щелепи; позаду підщелепної-під'язикової м'язи визначається мова (ZU) і мигдалини.
Фото. На УЗД поперечний зріз підщелепної залози: між підщелепної-під'язикової м'язом (ММ) і мовою (ZG) визначається анехогенних лінійна структура, імовірно, розширений проток (зірочки) підщелепної залози (GSM). Однак КДК вказує на посудину.
Будова під'язичних залоз
Під'язикова заліза (glandula sublingualis) слизового типу, за будовою складна альвеолярно-трубчаста. Вона розташована поверх щелепно-під'язикової м'язі (m. Mylohyoideus) на дні порожнини рота, зовні від підборіддя-мовний, підборіддя-під'язикової і під'язикової-мовної м'язів. Під'язикова заліза покрита тільки слизовою оболонкою і утворює складку між мовою і внутрішньою поверхнею нижньої щелепи. Передня частина залози прилягає зовні до дистальному відділу поднижнечелюстного протоки (або циркулярно охоплює його), поширюється наперед і в медіальному напрямку майже до вуздечки язика. Ззаду під'язична заліза досягає поднижнечелюстной залози, розташовуючись трохи вище неї.
Під'язикова заліза відкривається в порожнину рота безліччю (від 8 до 12) малих під'язикові проток по ходу щелепно-язикового жолобка. Деякі з малих під'язикові проток відкриваються в піднижньощелепної проток, який після цієї ділянки називається великим під'язиковим протокою. Великий підязиковий проток на УЗД зазвичай не визначається.
Фото. Під'язикова і подчелюстная залози.
Під'язикові залози на УЗД
Щоб отримати зріз обох під'язичних залоз у фронтальній площині, з підборіддя доступу датчик переміщують спереду назад - від підборіддя до під'язикової кістки. На поперечних зрізах форма під'язикової залози близька до овальної. При скануванні в сагітальній площині з поднижнечелюстного трикутника отримують поздовжній зріз під'язикової залози. На ділянках, паралельних тілу нижньої щелепи, форма поздовжня і стрічкоподібна. За його середній частині проходить вивідний канал підщелепної залози.
Фото. А - Поперечний зріз порожнини рота: парні під'язикові залози (GLS) лежать медіально на внутрішній стороні нижньої щелепи (UK); MD - переднє черевце m. digastricus; ММ - щелепно-під'язиковий м'яз (m. Mylohyoideus); MGH - підборіддя-під'язикові м'язи (m. Geniohyoideus); MGG - підборіддя-мовні м'язи (m. Genioglossus); ZU - мова. Б - На УЗД поперечний зріз під'язична заліза (GSL) справа: через дефект в дні порожнини рота (m. Mylohyoideus) частина під'язикової залози вивіхівается назовні. Висновок: Ехо-ознаки м'язової ущелини підщелепних-під'язикової м'язи справа.
