Сколіозом називається стійке бічне викривлення хребта у фронтальній площині з обов'язковою ротацією тіл хребців.
На відміну від пороків постави сколіоз є загальне захворювання організму, що росте і тому сколіоз прийнято називати сколіотичної хворобою. Сколіоз у дітей і підлітків зустрічається в 1,5-4%, у дівчаток в 5-6 разів частіше, ніж у хлопчиків.
Етіологія. Сколіози поділяють на вроджені та набуті. В основі вроджених лежать недорозвинення, відхилення і аномалії розвитку (дисплазія) спинного мозку і його оболонок, кісткового скелета хребта. Для більшості вроджених сколіозів характерна невелика протяжність дуги викривлення і локалізація переважно в перехідних відділах хребта.
Найчастіше зустрічаються набуті форми сколіозу, які можуть розвиватися на грунті рахіту. дитячого спастичного паралічу, поліомієліту, нейрофіброматозу. сирингомиелии, рубцевих змін після опіків. плевриту. миопатий. Найбільшу групу серед них (майже 90%) складають сколіози неясного походження - ідіопатичні сколіози. Якщо виявляється гіпоплазія крижів, люмбализация, сакралізація, незарощення дужки V поперекового або I крижового хребців, сколіоз розглядають як диспластичний. Різниця між диспластичних і вродженим сколіозом зводиться до ступеня вираженості аномалій - при більш грубою аномалії сколіоз вроджений, при менш грубою - диспластичний.
Патогенез. Основним патогенетичним фактором визнається первинне порушення росту, через якого відбуваються всі структурні зміни при сколіозі. До таких змін відноситься торсия, або скручування хребта, при якій розвивається вкорочення дужки хребців на опуклій стороні викривлення і подовження їх на увігнутій стороні. Тіла хребців на початку розвитку сколіозу залишаються симетричними, в той час як міжхребцеві диски набувають клиноподібну форму, але при подальшому розвитку деформації настає асиметрія тіл хребців.
У період посиленого зростання деформація хребта відбувається найінтенсивніше
Діагностика. Надзвичайно важливо розпізнавати сколіоз в ранні терміни, так як тільки вчасно розпочате лікування може попередити прогресування викривлення. Важливо при зборі анамнезу з'ясувати ймовірність спадкової патології, вік виявлення викривлення хребта, як прогресувала деформація.
Підлітка з підозрою на сколіотичну хвороба оглядають в положенні стоячи, сидячи та лежачи. Для виявлення деформацій можна провести кольорове маркування настоянкою йоду, перманганату калію кісткових орієнтирів: ключиць, яремну вирізку грудини, остистих відростків хребців, верхні ості і нижні кути лопаток, гребені клубових кісток.
У положенні стоячи оцінюють розташування остистих відростків. Для виявлення бічного відхилення хребта застосовують висок, нитка якого лейкопластиром прикріплюють до шкіри над верхівкою остистого відростка VII шийного хребця. Величину відхилення остистих відростків хребта від лінії схилу вимірюють сантиметровою стрічкою. При наявності сколіозу плече на опуклій стороні деформації розташоване вище іншого. Це легко визначити також по розташуванню лопаток і ключиць. На увігнутій стороні викривлення лопатка розташована ближче до остистих відростків. Відстань від верхівки остистого відростка VII шийного хребця до кута лопатки менше на опуклій стороні деформації, ніж на увігнутій. При огляді спереду визначають наявність або відсутність переднього реберного горба. Визначають ступінь рухливості всіх відділів хребта, наявність або відсутність укорочення нижніх кінцівок, контрактур в тазостегновому, колінному і гомілковостопному суглобах. Тягою за голову виявляють ступінь стабільності і фіксованості деформації.
У положенні сидячи визначають бічне викривлення хребта, тулуба, наявність або відсутність перекосу таза, вимірюють ступінь поперекового лордозу.
У положенні лежачи на спині досліджують стан м'язів живота, косих м'язів тулуба, стан м'язів спини і ступінь корекції первинних і компенсаторних дуг викривлення. Найпростіша деформація хребта при сколіозі складається як мінімум з трьох викривлень, одна з яких - основна, або первинна, а дуга, розташована вище і нижче основної, - компенсаторна, або вторинна.
Основна дуга викривлення при сколіотичної хвороби з'являється і зберігається як в положенні стоячи, так і лежачи, де компенсаторное викривлення виправляється. Первинне викривлення, розташоване в грудному відділі, більш стабільно, ніж розташоване в грудному. Основна дуга також, як правило, більш довга і фіксована, вторинна або компенсаторна - коротка і рухома. Між основною і компенсаторною дугою викривлення розташовані нейтральні хребці, які відіграють важливу роль у вимірі величини сколиотических дуг. Основною ознакою нейтрального хребця є відсутність в ньому ознак ротації і торсии. Це важливо ще й тому, що нейтральний хребець може входити до складу тієї чи іншої дуги викривлення, тому він, як правило, займає похиле положення.
Виконують рентгенографію грудопоясничного і попереково-крижового відділів хребта (від V шийного до III крижового хребців, щоб захопити всі дуги викривлення хребетного стовпа) в прямій і бічній проекціях лежачи і стоячи в розслабленому стані, щоб виключити напругу окремих груп м'язів і не спотворити реальну картину сколіотичної деформації.
У нашій країні найбільшого поширення набула класифікація сколіозу по ступенях тяжкості, запропонована В. Д. Чакліна.
Сколіоз 1-го ступеня. характеризується бічним викривленням з величиною основний дуги 10 ° і початковим ступенем торсии, виявляється рентгенологічно. Торсия визначається у вигляді невеликого відхилення остистих відростків від середньої лінії і асиметрії коренів дужок.
Сколіоз 2-го ступеня. кут основної дуги бічного викривлення 11-25 °; характеризується вираженою торсією і наявністю компенсаторних дуг. Рентгенологічно проявляється деформація тіл хребців на рівні вершини викривлення. Клінічно м'язовий валик через торсии і невеликий реберний горб (початкові ознаки формування реберного горба).
Сколіоз 3-го ступеня. кут основної дуги бічного викривлення 25-40 °; характеризується стійкою і більш вираженою сколіотичної деформацією, наявністю великого реберного горба. Рентгенологічно на вершині викривлення і прилеглих до неї ділянках є хребці клиновидної форми, міжхребцеві диски з увігнутого боку різко знижені по висоті.
Сколіоз 4-го ступеня. бічне викривлення з основною дугою більше 40 °; характеризується важким обезображиванием тулуба. Відзначаються кифосколиоз грудного відділу хребта, деформація тазу, відхилення тулуба, скутість рухів хребта, стійка деформація грудної клітки, задній і передній реберний горб. Рентгенологічновизначається виражена клиноподібна деформація тіл грудних хребців, деформуючий спондилоартроз і спондильоз в грудному і поперековому відділах хребта, звапніння зв'язкового апарату.
Для визначення кута викривлення практично в усьому світі найбільшого поширення набув метод Кобба. Він заснований на визначенні кута, утвореного кінцевими хребцями дуги викривлення. На рентгенограмі в прямій проекції біля основи нейтральних хребців проводять дві лінії, паралельні міжхребцевої щілини. До них опускають перпендикуляри. Утворений на місці перетину перпендикулярів кут і представляє величину дуги в градусах.
Часто у хворих з вродженим сколіозом відзначаються патологічні зміни з боку серцево-судинної системи і органів дихання.
Найбільше прогресування деформації при сколіозі відзначають в період бурхливого росту дитини, і закінчується воно з припиненням зростання. Сколіоз, який розвинувся на грунті поліомієліту, може прогресувати і після припинення росту. Прогресування сколіозу досягає максимуму в пубертатний період: в дівчаток в 11-14 років, у хлопчиків в 14-16 років. По досягненню зазначеного віку ступінь прогресування деформації поступово знижується і припиняється до кінця періоду зростання скелета, тобто до 17-20 років. Визначити припинення росту підлітка можна по тестах окостеніння крила клубової кістки (зони Риссера): повне злиття зони росту з клубової кісткою свідчить про припинення росту.
Профілактика і лікування сколіозу. Профілактика сколіозу починається в ранньому дитячому віці, коли виявляються перші ознаки сколіозу. У ранні періоди життя дитини (до трьох років) це правильне харчування, перебування на свіжому повітрі, гігієна сну і загартовування дітей, своєчасна профілактика рахіту. Якщо виявлено прогресування сколіозу, показано укладання дитини в гіпсову ліжечко, масаж, гідромасаж м'язів тулуба, ванни. Спати діти повинні на жорсткому ліжку з маленькою подушкою під головою і підкладенням подушки-реклінатор під дугу викривлення в положенні на боці.
У підлітковому віці пацієнтам зі сколіозом необхідно приділяти найбільшу увагу, бо саме в цьому віці (11-16 років) захворювання максимально прогресує. При відсутності явних ознак прогресування сколіозу 1-й і 2-го ступеня можливе амбулаторне лікування під наглядом педіатра і ортопеда поліклініки Відома залежність прогресування сколіозу від величини деформації - чим менше вихідна деформація, тим менше вона прогресує в подальшому.
Підліткам необхідно виробити навички швидкого і якісного виконання домашніх завдань, щоб не сидіти годинами за уроками, так як при роботі сидячи збільшується навантаження на хребет. Необхідна правильна організація робочого місця - висота столу і стільця повинна відповідати зросту, джерело світла розташовують оптимально. Спати підліток повинен на жорсткому ліжку зі щитом під матрацом. Рекомендується ходьба на лижах, плавання (краще стилем брас, що виключає ротацію хребта.
Правильно і інтенсивно проводиться комплексне консервативне ортопедичне лікування дозволяє знизити число хворих з прогресуючою формою сколіотичної хвороби до 12-16%.
При небезпеки переходу в сколіоз 3-й і 4-го ступеня необхідно вирішувати питання про оперативне лікування. При диспластическом поперековому сколіозі 2-го ступеня з оперативним лікуванням можна не поспішати, оскільки він відрізняється порівняно сприятливим лікуванням і рідко призводить до розвитку важкої деформації. Шийно-грудний сколіоз викликає при прогресуючому перебігу важко переборні косметичні дефекти, погано піддається консервативному лікуванню, тому рання операція призводить до кращого результату. Не слід затягувати рішення про оперативне лікування і при грудному сколіозі, оскільки він прогресує майже у 70% хворих і викликає найбільш важкі порушення в органах дихання і кровообігу.
Визначення показань до оперативного лікування і, тим більше, вирішення питання про вибір стратегії і тактики хірургічного лікування належить ортопедів. В першу чергу ставиться питання про коригуючих операціях, завданнями яких є виправлення деформації. До таких операцій належить: накладення дістракторов, пластинчастого самокоррігірующего фіксатора Роднянського, Тено-лигамент-капсулотомія по Шулутко, диско-Вакуя, енуклеація диска, вертебротомія, клиноподібна резекція хребців. Після операції підлітки потребують комплексного лікування до завершення процесів росту.
Жоден із запропонованих методів оперативного лікування сколіотичної хвороби не виправляє повністю деформації і розрахований лише на зменшення кута викривлення, а також на зупинку прогресування деформації.
Прогноз сколіозу залежить від типу викривлення, його вираженості і віку хворого. Прогноз дитячого сколіозу досить сприятливий. При своєчасній діагностиці і правильному лікуванні він виправляється до 2-3-річного віку. Сколіоз, що зберігся після цього терміну, як правило, веде в подальшому до важких деформацій. Дитячий сколіоз прогностично менш сприятливий, але в молодшій групі можливо самолікування. У підлітків прогноз серйозний, так як консервативне лікування малоефективне. Більш точно прогноз може бути встановлений за допомогою різних рентгенологічних тестів. У підлітковому віці застосуємо тест Риссера (стан епіфізів клубової кістки. З появою ядра окостеніння епіфіза клубової кістки можливо прогресування деформації до 38 °, по завершенні оссификации і до спаяніем з тілом клубової кістки деформація може зрости до 26 °, а після спаяніем - до 18 ° . Тест Риссера вказує тільки на можливість прогресування сколіозу, але не означає його неминучості.