Навколо синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) створено надзвичайно багато міфів, заснованих на відсутності як чіткого розуміння причин і механізмів виникнення цього захворювання, так і чітких діагностичних критеріїв і ефективного лікування. Це захворювання вражає жінок репродуктивного віку, а одним з ознак його є наявність множинних дрібних кіст (фолікулів) в яєчниках. Це захворювання має й інші назви: хвороба полікістозних яєчників, синдром Штейна-Левенталя, метаболічний сидром, синдром Х, синдром мікрокістозна яєчників, синдром мелкокістозних яєчників, склерокістоз яєчників, СПЯ ...
У класичну тріаду діагностичних ознак, описаних в 1935 році Штейном і Левенталем, входили ожиріння, гірсутизм і акне. Про рівень чоловічих статевих гормонів і інших ознаках СПКЯ в ті часи нічого ще не знали, як і про стан яєчників, яке тепер можна побачити і оцінити за допомогою УЗД. Ендокринологічні зміни тоді домінували в постановці діагнозу, і сучасна гінекологія повертається до розуміння того, що СПКЯ - це ендокринопатія, гормонально-метаболічний синдром.
СКПЯ зустрічається у 5-10% пацієнток, починаючи від підлітків і закінчуючи жінками в менопаузі, однак частота може десь виявитися більшою через надмірне зловживання цим діагнозом. Причини виникнення синдрому досі не відомі, але вважається, що порушення виникають в гіпоталамо-гіпофізарної системі і пов'язані з неправильною виробленням гонадотропінів - гормонів, які регулюють функцію яєчників. Не виключено і залучення певних генів, так як при спостереженнях хворих з СПКЯ нерідко фіксується успадкування по жіночій лінії.
Здавалося б, з прогресом науки і медицини, розвитку доказової медицини в постановці СПКЯ повинні використовуватися міжнародні стандарти, прийнятні більшістю прогресивних лікарів світу, але в реальності спостерігається, що це один з нечисленних діагнозів, коли лікарі не можуть прийти до спільної точки зору.
По-перше, в постановку цього діагнозу залучені як гінекологи, так і ендокринологи, а проміжну роль в діагностиці грають лікарі-радіологи (УЗД-лікарі). Ендокринологи акцентують увагу на змінах рівнів гормонів і ряду речовин, гінекологи - на порушення менструального циклу і нерідко проблеми з зачаттям дитини. УЗД-фахівці стверджують, що майже у третини здорових жінок можна виявити полікістозних яєчники. Однак при цьому важливо ніколи не плутати поняття «мультіфоллікулярний» з «полікістозних». Яєчники мають мультіфоллікулярную структуру - так їх створила природа. Не можна ставити діагноз СПКЯ при виявленні мультіфоллікулярності яєчників, бо це їх нормальний стан. Відсутність овуляції не означає автоматично діагноз СПКЯ! У житті кожної жінки бувають періоди, коли дозрівання статевих клітин може бути загальмовано або призупинено в силу ряду причин, але не через захворювання яєчників. Близько 300 захворювань, відомих медицині, можуть супроводжуватися порушенням овуляції.
По-друге, розбіжності в постановці СПКЯ спостерігаються ось вже майже двадцять років між європейською та американською медициною. Правда, вони частіше пояснюються конкуренцією особистостей і організацій, що прагнуть до першості і домінування в прийнятті спільних стандартів діагностики та лікування.
У країнах Європи діагноз СПКЯ ставиться тільки по УЗД-дослідження без лабораторного обстеження, з урахуванням всього лише одного клінічного ознаки - порушення менструального циклу. Американські рекомендації, навпаки, не визнають ознаки СПКЯ, видимі при УЗД-дослідженні як діагностичні критерії. Така невідповідність у постановці діагнозу призводить до великої кількості хибно-позитивних та хибно-негативних діагнозів.
Синдром полікістозних яєчників може проявлятися наступними ознаками:
- порушення менструального циклу (цикл менше 21 дня або більше 35 днів, менше 9 циклів на рік);
- відсутність дозрівання яйцеклітин (ановуляція);
- підвищена волосатість (гірсутизм);
- акне;
- підвищену кількість чоловічих статевих гормонів (гиперандрогения);
- підвищений рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ);
- підвищений рівень жирів (гіперліпідемія);
- підвищений рівень інсуліну (гіперінсулінемія);
- ожиріння (до 75% випадків, помірне - в 50% випадків), найчастіше по андроидное типу, коли основна маса жирової тканини розміщена центрально (живіт, стегна).
Часто до лікаря звертаються жінки з приводу безпліддя через порушення овуляції і проблем із зачаттям.
Хоча СПКЯ є ендокринопатії, важливо не завантажувати жінку численними тестами, а визначити наступні показники:
- рівень ЛГ;
- рівень інсуліну в сироватці крові;
- глюкозо-толерантний тест;
- рівень жирів в сироватці крові (гліцериди, холестерол);
- рівень чоловічих статевих гормонів (вільний і загальний тестостерон);
- рівень 17-гидроксипрогестерона;
- рівень ТСГ і тироксину;
- рівень пролактину;
- тест на вагітність;
- рівень DHEA-S;
- добова кількість вільного кортизолу в сечі.
Ні лапароскопія, ні МРТ, ні комп'ютерна томографія не повинні застосовуватися в постановці діагнозу СПКЯ, якщо паралельно немає підозри на пухлини яєчників, наднирників і матки.
Лікарям також необхідно пам'ятати про деякі особливості результатів обстеження при постановці діагнозу.
- Співвідношення рівнів ЛГ до ФСГ не є критерієм для постановки діагнозу СПКЯ. Прийом гормональних контрацептивів значно впливає на співвідношення ФСГ і ЛГ, тому обстеження повинно проводитися не раніше ніж через 3 місяці після припинення прийому гормональних контрацептивів.
- Рівень тестостерону може бути в межах норми в ряді випадків СПКЯ. Ряд гормональних контрацептивів знижують рівень тестостерону в сироватці крові, тому обстеження повинно проводитися через 3 місяці після закінчення прийому гормональних контрацептивів.
- У жінок з СПКЯ тестостерон підвищений незначно. При більш високих показниках (більше 7 нмоль / л) необхідно виключити пухлину яєчників або наднирників.
- Рівень DHEA-S у жінок з СПКЯ зазвичай в нормі або незначно підвищений. При показниках> 21,7 μмоль / л необхідно виключити пухлину наднирників.
- У жінок, які приймають гормональні контрацептиви, визначення рівня кортизолу в сироватці крові не повинно проводитися, так як контрацептиви підвищують рівень кортизолу-глобуліну, що підвищує рівень кортизолу теж.
- Рівень добового вільного кортизолу в сечі у жінок з СПКЯ зазвичай в межах норми, але в ряді випадків може бути підвищений. Якщо він більш ніж в 2 рази перевищує верхній рівень норми, необхідно виключити синдром Кушинга. При незначному підвищення кортизолу сечі рекомендується провести ряд тестів (з дексаметазоном, кортикотропін-рилізинг гормоном) для виключення інших діагнозів.
- Пролактінемія спостерігається у 5-30% жінок з СПКЯ. Зазвичай рівні пролактину підвищено не більше ніж на 50% верхньої межі нормального рівня (30 нг / мл).
- 17-гідроксіпрогестерон (17-ОПГ) необхідно здавати натще рано вранці в першу фазу циклу. рівень <6 нмоль/л обычно исключает заболевание надпочечников — недостаточность 21-гидрокислазы. Если уровень 17-ОПГ повышен, проводится АКТГ-стимулирующий тест. Применение гормональных контрацептивов и глюкокортикоидов влияет на уровень 17-ОПГ.
Вроджена гіперплазія надниркових залоз, порушення функції щитовидної залози, пролактінома, синдром Кушинга, пухлина яєчників, що виробляє андрогени, - ці п'ять основних захворювань повинні бути в списку передбачуваних діагнозів при обстеженні жінки з ознаками синдрому полікістозних яєчників, так як вони можуть супроводжуватися порушеннями менструального циклу і гірсутизм . Крім цих захворювань необхідно виключити пухлини надниркових залоз і вагітність.