Гістеректомія з видаленням придатків матки є однією з найбільш часто виконуваних операцій в гінекології і пов'язана з розвитком синдрому після тотальної оваріектомії. Середній вік на момент операції 43-45 років. Поряд з позитивним лікувальним ефектом за основним захворюванням гістеректомія може мати негативний вплив на здоров'я і якість життя жінки.
Посткастраційний синдром розвивається після двостороннього видалення яєчників і включає вегетосудинні, нейропсихічного і обмінно-ендокринні порушення, обумовлені гіпоестрогенії. Посткастраційний синдром інакше називають синдромом хірургічної (індукованої) менопаузи. Частота посткастрационного синдрому варіює від 55 до 100% в залежності від віку пацієнтки до моменту операції, преморбідного фону, функціональної активності наднирників. В цілому частота посткастрационного синдрому становить 70-80%.
Постгістеректоміческій синдром (синдром після тотальної оваріоектомії) частіше виявляють у оперованих в перименопаузі, а також у пацієнток з цукровим діабетом, тереотоксичним зобом, ніж у здорових жінок.
При посткастраційному синдромі пусковим і патогенетично провідним фактором є гіпоестрогенії з властивою їй множинністю проявів.
Порушення в гіпоталамо-гіпофізарної області супроводжуються дезадаптацією підкіркових структур, що регулюють кардиальную, васкулярних і температурну реакції організму, оскільки при дефіциті естрогенів знижується синтез нейротрансмітерів, відповідальних за функціонування підкоркових структур.
Наслідком зниження рівня статевих гормонів з припиненням дії ингибина стає значне підвищення рівнів ЛГ і ФСГ до відповідних постменопаузальним. Дезорганізація адаптаційних процесів може призводити до підвищення рівнів ТТГ, АКТГ. Тривалий дефіцит естрогенів відбивається на стані естроген-рецептивних тканин, в тому числі сечостатевої системи - наростає атрофія м'язової та сполучної тканини зі зниженням кількості колагенових волокон, знижується васкуляризація органів, стоншується епітелій. Недолік статевих гормонів призводить до поступового прогресування остеопорозу.
Клінічна картина посткастрационного синдрому включає в себе психоемоційні, нейровегетативні, а також обмінно-ендокринні розлади.
Психоемоційні розлади можуть виникати з перших днів післяопераційного періоду. Найбільш виражені астенічні (37,5%) і депресивні (40%) прояви, рідше бувають фобические, паранояльні і істеричні. У формуванні психоемоційних розладів грають роль як гормональні зміни, так і псіхотравміруюшая ситуація в зв'язку зі сприйняттям гістеректомії як калічить операції.
Вегетоневротіческіе порушення формуються з 3-4-х діб після оваріектомії і характеризуються змішаними симпатико-тонічними і ваготоміческімі проявами з переважанням симпатико-тонічної активності. Терморегуляція порушується у 88% хворих і проявляється приливами жару, ознобом, почуттям повзання мурашок, може бути погана переносимість спекотної погоди. У 45% хворих порушений сон, рідше спостерігається боязнь замкнутих просторів. Кардіоваскулярні прояви у вигляді тахікардії, суб'єктивних скарг на серцебиття, що стискають болю в області серця і підвищення систолічного артеріального тиску виявляються у 40% хворих.
Клінічна картина посткастрационного синдрому подібна до такої при постгістеректоміческого синдромі, але, як правило, більш виражена і тривала. Зворотний розвиток клінічних проявів без корекції протягом року відбувається у 25% хворих, у пацієнток репродуктивного віку частіше - в 70% випадків. Це пояснюється інверсією основного джерела статевих гормонів, яким стають наднирники.
Видалення яєчників під час гістеректомії викликає обмінно-ендокринні та урогенітальні розлади, які виникають після психоемоційних і нейровегетативних проявів - через 1 рік і більше після операції і найбільш властиві пацієнткам в пременопаузі. Поступово наростає частота ожиріння, цукрового діабету, ІХС, тромбофилии, збільшується індекс атерогенності.
Гістеректомія є фактором ризику ІХС, при цьому чим раніше виконана операція, тим вище ризик (в 1,5-2 рази) виникнення ІХС у молодому віці. Уже в перші місяці після операції спостерігаються атерогенних зрушення в крові: достовірно збільшуються загальний холестерин (на 20%), ліпопротеїди низької щільності (на 35%). Після видалення яєчників ризик розвитку інфаркту міокарда зростає в 2-3 рази, підвищується смертність від серцево-судинних захворювань.
Видалення матки пов'язане з більш високим ризиком розвитку артеріальної гіпертензії в результаті зниження рівня секретується маткою простациклинов як вазодилатуючих, гіпотензивних агентів, ендогенних інгібіторів агрегації тромбоцитів.
Гістеректомія сприяє виникненню урогенітальних розладів (діаспорян, дизуричні явища, кольпіт, пролапс) як через гіпоестрогенії обмінно-трофічних змін в тканинах, так і з-за порушення архітектоніки тазового дна. Через 3-5 років після видалення матки урогенітальні розлади тієї чи іншої вираженості спостерігаються у 20-50% пацієнток.
Гістеректомія з видаленням придатків матки сприяє прискоренню і посиленню процесів остеопорозу, після неї середньорічна втрата мінеральної щільності кісткової тканини вище, ніж в природній менопаузі. Частота остеопорозу у пацієнток з посткастраційний синдромом вище, ніж у їх неоперованих ровесниць.
Виділяють легкий, середньотяжкі і важкий патологічний посткастраційний синдром. При необхідності використовують додаткові методи діагностики психоемоційних, урогенітальних порушень та остеопорозу.
Лікування. Основне лікування посткастрационного синдрому полягає в призначенні препаратів замісної гормональної терапії. Її можна починати на 2-4-у добу після операції. Призначення замісної гормональної терапії в перші дні після операції запобігає посткастраційний синдром.
Вибір препарату замісної гормональної терапії для тривалого прийому залежить від обсягу оперативного втручання, передбачуваної тривалості замісної гормональної терапії, стану молочних залоз. Відсутність матки дозволяє використовувати монотерапію естрогенами, при фіброзно-кістозної мастопатії переважно використання естроген-гестагенів в безперервному режимі.
Молодим пацієнткам (до 40 років), яким передбачається тривале застосування препаратів замісної гормональної терапії, краще призначати комбіновані препарати (гінодіан-депо, дивина, фемостон, клімонорм, ціклопрогінова, Климов, трісіквенс), а при необхідності можливий короткий курс монотерапії естрогенами (естродерм, клімара, премарин і ін.). Парентеральне введення (гелі, пластирі », внутрішньом'язовіін'єкції) виключає первинний метаболізм гормонів в печінці і тому більш прийнятно при тривалій замісної гормональної терапії. Також можлива заміна одного препарату на інший.
Пацієнткам з вираженими психоемоційними проявами додатково призначають транквілізатори і антидепресанти в звичайних дозах.
Для профілактики метаболічних порушень поряд з естрогенвмісними препаратами замісної гормональної терапії слід рекомендувати курс вітамінотерапії, прийом мікроелементів. При виявленні остеопорозу, крім замісної гормональної терапії, призначають патогенетичну терапію (препарати кальцію, біфосфонати, кальцитонін та ін.). Тривалий прийом препаратів замісної гормональної терапії у хворих з посткастраційний синдромом вимагає профілактики тромботичних ускладнень і спостереження маммологом: мамографія 1 раз в 2 роки, УЗД молочних залоз і пальпаторно огляд кожні 6 міс.
При протипоказання до замісної гормональної терапії можна призначати седативні препарати (валеріана, собача кропива, новопассит і ін.), Транквілізатори (феназепам, реланіум, лоразепам і ін.), Антидепресанти (коаксил, аурорікс, прозак та ін.), Гомеопатичні препарати (клімактоплан, клімадінон і ін.).