Синдром Педжета - Шрёттера (синонім: тромбоз зусилля) - гострий тромбоз глибоких вен плеча, який зазвичай виникає в підключичної або пахвовій венах.
У клінічній картині синдрому Педжета-Шреттера можна відзначити ряд характерних симптомів. На перше місце серед них слід поставити набряк ураженої кінцівки і в меншій мірі - верхньої половини грудної клітини на цій же стороні.
У більшості хворих з тромбозом, що локалізуються тільки в підключичної-пахвових венах, окружність оточених плеча та передпліччя тільки на 2-5 см більше окружності здоровій кінцівці. При ізольованій сегментарної оклюзії проксимального відділу або стовбура підключичної вени набряклість виражена ще менше і різниця в окружності становить 1-2 см. У рідко зустрічаються випадки поширеного тромбозу, захоплюючого плечові вени і навіть вени передпліччя, набряклість виражена набагато більше, і різниця досягає 6-8 см.
Таким чином, наведені вище дані ще раз підтверджують сталість такого симптому, як набряк, при будь-яких варіантах синдрому Педжета-Шреттера в його хронічної стадії. При гострій стадії серед первинних симптомів, за даними Kleinsasser (1949), набряк відзначається тільки у 40% хворих. Однією з харатерно особливостей набряку при синдромі Педжета-Шреттера є відсутність ямки після натискання пальцем. Це, очевидно, пояснюється різким наповненням і розширенням лімфатичних і венозних судин дистальніше закупорки і пропотеванием рідини з судинного русла в підшкірну клітковину. Цим же, можливо, пояснюється і майже повна відсутність индурации підшкірної клітковини і інших трофічних шкірних розладів навіть в тих випадках, коли захворювання триває багато років. З зазначеної особливістю набряку можна пов'язати скарги хворих на почуття розпирання, напруги, підвищеної стомлюваності і слабкості ураженої кінцівки.
Другим найбільш типовим клінічною ознакою хронічної стадії синдрому Педжета-Шреттера є підшкірне розширення вен в області плеча і передньої половини грудної клітки на стороні ураження. Цей симптом характерний тільки для хронічної стадії захворювання, у гострій і підгострій стадіях він може бути виражений не так чітко і не у всіх хворих. Даний ознака також залежить від розвитку коллатеральной мережі, що забезпечує відтік крові від ураженої кінцівки.
Наступним симптомом, вже менш постійним, є біль в ураженій кінцівці. У гострій стадії цей симптом спостерігається тільки у 50% хворих, а в хронічній стадії він зустрічається ще рідше. Хоча майже всіх хворих турбує уражена кінцівка, характер скарг вже інший: больовий синдром поступається місцем почуттю розпирання, тяжкості, печіння, підвищеної стомлюваності, похолодання, т. Е. Відчуттях, що залежать в основному від специфічного набряку ураженої кінцівки.
Ціаноз шкірних покривів ураженої кінцівки спостерігається ще рідше. Характер цианоза, а вірніше, його поширення, також змінюється. Якщо в гострій стадії він захоплює всю верхню кінцівку у половини хворих, то в хронічній стадії ціаноз виражений головним чином в дистальному відділі, переважно на кисті, причому найчастіше буває плямистим і рідко суцільним.
До більш редкімсімптомам синдрому Педжета-Шреттера слід віднести різні розлади чутливості: оніміння, парестезії і т. П. Деякі хворі не помічають цих розладів, і вони визначаються під час дослідження. У частини хворих можна відзначити розширення і напруга вен в області ліктьової ямки і передпліччя; очевидно, це пов'язано з підвищенням регіонарного венозного тиску в результаті вищерозміщеної оклюзії.
Діагностика. Рентгенологічне ісследованіепрі хвороби Педжета-Шреттера і ПТФС верхніх кінцівок дозволяє виключити внутрігрудінние процеси, що ведуть до венозної закупорці. Крім того, діагностична цінність його полягає в можливості виявлення шийного ребра, наявність якого деякі дослідники пов'язують з виникненням непрохідності підключичної артерії.
Флеботонометрія має діагностичне значення. При синдромі Педжета-Шреттера венозний тиск на ураженій кінцівці в залежності від ступеня тяжкості хвороби може підніматися до 200-400 мм вод. ст. (В норме- не вище 150 мм вод. Ст.).
Виключно цінно для встановлення локалізації тромбозу, протяжності його і ступеня розвитку колатеральних шляхів відтоку кровіфлебографіческое ісследованіе.Оно виявляє ампутацію магістральної вени і відсутність її контрастування, що характерно для всіх випадків тромбозу підключичної, пахвовій і плечовий вен (- 7.107). Дефекти наповнення магістральної вени при хворобі Педжета-Шреттера і ПТФС верхніх кінцівок є частими симптомами тромботической оклюзії вени і пояснюються пристінковим тромбозом. Нерідко вена перед місцем оклюзії виявляється конически звуженої циркулярним пристінковим тромбом (- 7.108). Множинні дефекти наповнення вени і нерівномірність її контрастування дуже характерні для тромбозу великої давності з явищами реканалізації і гострого пристінкового (неокклюзірующего) тромбозу підключичної вени. Характерною ознакою венозної оклюзії поряд з одним або декількома перерахованими симптомами є множинні колатералі, які у вигляді мережі супроводжують стовбур магістральної вени, поширюючись в під-і надключичні області, на бічну поверхню шиї і пахву.
Хірургічне лікування. Якщо функція кінцівки задовільна або відсутні неприємні суб'єктивні відчуття (біль, набряк, парестезії і тяжкість в руці), хірургічне лікування не показано. Хірургічне лікування хвороби Педжета-Шреттера і ПТФС верхніх кінцівок, що застосовується в клінічній практиці, складається з тромбектоміі при хворобі Педжета-Шреттера і венозної пластики у вигляді аутовенозного шунтування при ПТФС. Крім того, в обох стадіях можуть бути зроблені паліативні операції: венолізіс і висічення різних екстравазальна утворень, що оточують і здавлюють підключичну і пахвову вени. При необхідності ревізії підключичної вени в тих випадках, коли патологічний процес локалізується в просторі між 1 ребром і ключицею і поширюється в бік венозного кута, L. M. Me Cleery і співавт. (1961) рекомендують комбінований під- і надключичні доступ (- 7.109). Цей підхід забезпечує хороший огляд підключичної вени на всьому протязі. Однак суттєвим недоліком цього доступу є ламана лінія шкірного розрізу. Краще використовувати дугоподібний розріз, що починається у медіального краягрудіноключічно-сосцевідноймишци на 2-3 см вище ключиці, що перетинає останню на кордоні внутрішньої і середньої третини і закінчується на 2-3 см нижче ключиці по передній пахвовій лінії (див. - 7.109).
Венозна пластіка.Прі хронічних венозних оклюзія тромбектомія нездійсненна. Відновлення порушеної гемодинаміки у хворих можливо за допомогою пластичних і реконструктивних операцій, які в останні роки застосовують ряд хірургів [Кліонер Л. І. 1969 1984;
Клемент А. А та ін. 1969; Введенський А.Н., 1979; Шалімов А. А. та ін. 1984]. Клінічне застосування знайшли операції наступних видів: 1) шунт між підключичної або пахвовій венами (дистальніше місця оклюзії) і яремної веною (внутрішньої) з використанням сегмента великої підшкірної вени [Кліонер Л. І. 1969] (- 7.110); 2) прямий анастомоз між зовнішньою яремної веною і підключичної веною або пахвовій венами [Клемент А. А. та ін. 1969]. Для кращого і більш тривалого функціонування шунта Л. І. Кліонер, А. А. Апсатаров (1971) стали застосовувати при пластичних операціях в хронічній стадії синдрому Педжета-Шреттера додаткове накладення дистальних тимчасових артеріовенозних свищів на верхню кінцівку зазвичай при помощіV-образнойканюлі з набору Скрібнер . Свищ, як правило, накладався між променевою артерією і проходить поблизу підшкірної веною.
Консервативне лікування в гострій стадії захворювання має бути спрямоване на ліквідацію спазму судин, зменшення набряку кінцівки, попередження утворення і поширення тромбозу.
Результати.После пластичних операцій в хронічній стадії синдрому Педжета-Шреттера у віддалені терміни спостереження до 12 років А. Н. Введенський зазначає у ряду хворих прохідність шунта і хороші результати операції. Дані Л. І. Кліонера і співавт. (1984) свідчать про те, що на віддалених термінах спостереження хороші результати після аутовенозного шунтування спостерігаються у 33,3% хворих.