Синдром хронічної абдомінальної ішемії
Під синдромом хронічної абдомінальної ішемії (СХАІ) розуміють хронічну недостатність кровопостачання в басейнах непарних вісцеральних гілок черевної аорти: чревного стовбура, верхньої та нижньої брижових артерій.
Перше повідомлення про інфаркт кишечника з попередньої ішемією зробив Despre в 1834 році. З тих пір СХАІ описували під різними назвами: черевна ангіна, черевна жаба, вісцеральна ангіна, интестинальная ангіна, хронічна ішемія кишечника, інтермітуюча анемічних дісперістальтіка, переміжна ангіосклеротіческая діспрагія, ішемічна хвороба органів травлення, абдомінальний ішемічний синдром. У російськомовній літературі найбільш поширений термін «абдомінальний ішемічний синдром», який включає в себе гостру і хронічну ішемію кишечника. В судинної хірургії прийнятий запропонований А.В. Покровським і П.О. Казанчяном (1979) термін «синдром хронічної абдомінальної ішемії».
У клінічній практиці СХАІ діагностується рідко в зв'язку з різноманіттям клінічних проявів, маловираженим їх специфічністю і недостатньою обізнаністю лікарів загального профілю про це захворювання. Зокрема, в терапевтичних і гастроентерологічних стаціонарах цей діагноз фігурує у 3,2% хворих. У той же час за даними розтинів патологію непарних вісцеральних артерій знаходять у 19-70% померлих. При аутопсії померлих від атеросклеротичного ураження інших судинних басейнів (ішемічної хвороби серця, церебрального і облітеруючого атеросклерозу) ураження черевного відділу аорти та її гілок виявлено в 75,5% випадків. При цілеспрямованому ангіографічної дослідженні хворих на облітеруючий атеросклероз поразки непарних вісцеральних артерій виявлено у 56-75% з них.
Історична довідка
Анатомія і патофізіологія вісцерального кровообігу
Черевний стовбур є найбільшою вісцеральної артерією діаметром близько 8 мм. Він відходить від аорти на рівні ХII грудного хребця в області аортального отвору діафрагми і ділиться на 3 гілки: ліву шлункову, загальну печінкову та селезінкової. Ліва шлункова артерія йде до малої кривизни шлунка, віддаючи гілки до нього і нижнього відділу стравоходу. Загальна печінкова артерія прямує до воріт печінки, де ділиться на праву і ліву гілки. Від загальної печінкової артерії відходить вниз позаду дванадцятипалої кишки шлунково-дванадцятипала артерія, яка ділиться на дві гілки: праву шлунково-сальникову і верхню підшлункової-дванадцятипалої. Перша йде уздовж великої кривизни шлунка справа наліво і дає гілки до шлунка і сальнику, друга - кровоснабжает головку підшлункової залози і спадну частину дванадцятипалої кишки. Селезінковий артерія йде по верхньому краю підшлункової залози до селезінці, біля воріт якої розпадається на кінцеві гілки. Від селезінкової артерії відходять гілки до підшлункової залози, ліва шлунково-сальникова артерія, яка йде уздовж великої кривизни шлунка зліва направо і з'єднується з правої шлунково-сальникової артерією. Дистальнее від селезінкової артерії відходять короткі шлункові гілки. Таким чином, черевний стовбур кровоснабжает печінку, селезінку, підшлункову залозу, шлунок і початкову частину дванадцятипалої кишки (рис. 1).
Верхня брижова артерія відходить від аорти зараз нижче чревного стовбура, проходить між нижнім краєм підшлункової залози і горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки, входить в брижі тонкої кишки і спускається до правої клубової ямці. Від неї відходить ряд гілок. Перша з них - нижня підшлункової-дванадцятипала артерія прямує вгору позаду головки підшлункової залози до з'єднання з верхньої підшлункової-дванадцятипалої артерією. Обидві кровопостачають головку підшлункової залози і є основним колатеральним шляхом між басейнами чревного стовбура і верхньої брижової артерії. Від лівої стінки верхньої брижової артерії відходять 10-16 гілок до худої і клубової кишці. Розгалужуючись і з'єднуючись один з одним, вони утворюють три ряди дуг уздовж тонкої кишки і два ряди - уздовж клубової кишки. Від дуг відходить безліч тонких гілочок, кільцеподібне охоплюють кишкову трубку. Від правої стінки верхньої брижової артерії відходить ряд більших гілок. Сама нижня з них - клубово-ободова артерія, кровоснабжает термінальний відділ клубової кишки і сліпу кишку з червоподібного відростка. Права ободова артерія направляється позаду очеревини до висхідній кишці і ділиться на дві гілки - висхідну і спадну. Вони формують дуги, від яких відходять гілки до висхідної ободової кишці. Низхідна гілка правої ободової артерії з'єднується дугами з ободової гілкою клубово-ободової артерії. Вище від верхньої брижової артерії відходить середня ободова артерія. Вона вступає в брижі поперечно-ободової кишки і ділиться на висхідну (ліву) і спадну (праву) гілки. Ці гілки анастомозируют відповідно з правого і лівого ободової артеріями, формують дуги і кровопостачають переважно поперечно-ободову кишку.
Нижня брижова артерія відходить від аорти на рівні нижнього краю III поперекового хребця, йде позаду очеревини вниз і вліво до сигмоподібної кишці. Від неї відходить ліва ободова артерія, яка прямує вгору до лівого вигину і анастомозирует з низхідній гілкою середньої ободової артерії, формуючи дугу Ріолан - основний колатеральний шлях між системами верхньої та нижньої брижових артерій. Уздовж низхідній ободової кишки утворюється аркада, від якої відходять прямі артерії до кишці. Від нижньої брижової артерії відходить ряд сигмовидної артерій. Вони анастомозируют між собою, формуючи аркади, від яких відходять прямі гілки, кровоснабжающие сигмовидную кишку. Верхня прямокишкова артерія є прямим продовженням нижньої брижової артерії і відіграє основну роль в кровопостачанні прямої кишки. Вона ділиться на дві або три гілки - праву, ліву і задню. Гілки верхньої ректальної артеріїанастомозуючих з гілками середніх ректальних артерій з системи внутрішніх клубових артерій.
Між системами трьох непарних гілок аорти існує мережа досить великих анастомозів, по яких кров може рухатися в будь-якому напрямку (каудальном або краніальному), підкоряючись законам гідродинаміки. За рахунок цього кровообіг у всіх трьох вісцеральних артеріях взаємопов'язане і являє собою як би єдиний судинний басейн. При стенозі або оклюзії однієї або декількох артерій змінюється напрямок кровотоку по коллатералям. Так, при оклюзії верхньої брижової артерії змінюється напрямок кровотоку по підшлункової-дванадцятипалої анастомозам і кров з черевної артерії надходить в систему верхньої брижової артерії. При оклюзії черевного стовбура компенсація кровотоку здійснюється за тими ж підшлункової-дванадцятипалої анастомозам, але в зворотному напрямку. При стенозі або оклюзії нижньої брижової артерії колатеральний кровотік здійснюється за рахунок верхньої брижової артерії по дузі Ріолан. У разі одночасної оклюзії черевної і верхньої брижової артерії компенсація порушеного кровотоку відбувається по дузі Ріолан з системи нижньої брижової артерії в краніальному напрямку. Однак компенсація за коллатералям не завжди буває повноцінною. Це залежить від об'ємної швидкості кровотоку в вісцеральних гілках, їх анатомічних особливостей і ступеня ураження. У нормі вісцеральний кровотік становить приблизно 1,3-1,5 л / хв (черевний стовбур - 700-750 мл / хв, верхня брижова артерія - 450-500 мл / хв, нижня брижова артерія - 150-200 мл / хв). В процесі травлення напрямок кровотоку варіює. Спочатку основна маса крові направляється в басейн чревного стовбура, потім по черзі в басейн верхньої і нижньої брижових артерій. Харчова навантаження вимагає підвищеної об'ємного кровотоку, який колатералі часто не в змозі забезпечити.
Хронічна оклюзія однієї з артерій рідко призводить до вираженого порушення кровопостачання кишки, однак гостра закупорка (емболія або тромбоз), яка виникає частіше у верхній брижових артерії, супроводжується, як правило, тотальним або сегментарним некрозом кишки.
При ішемії в першу чергу страждають слизовий і підслизовий шари шлунково-кишкового тракту (ШКТ), розвивається їх дистрофія, що призводить до зниження продукції активних травних ферментів, виникнення виразково-некротичних змін, постішеміческіх стенозов.
Етіологія і класифікація хронічного порушення вісцерального кровообігу
Синдром хронічної абдомінальної ішемії може бути обумовлений функціональними, органічними і комбінованими причинами. До функціональних причин відносять артеріоспазм, гіпотензії центрального походження, гіпоглікемію, прийом деяких лікарських препаратів, поліцитемія.
Органічні причини порушення вісцерального кровообігу різноманітні і можуть бути вродженого і набутого характеру. До вроджених факторів належать аномалії відходження і положення судин, аплазія або гіпоплазія їх, фіброзно-м'язова дисплазія, вроджені стенози (коарктація абдомінальної аорти), гемангіоми і артеріовенозні свищі. Серед придбаних факторів найбільш частим є атеросклероз, значно рідше - неспецифічний аортоартеріїт, облітеруючий тромбангіїт, аневризми вісцеральних артерій.
Залежно від локалізації патологічного процесу розрізняють чревного і брижеечную форми синдрому хронічної абдомінальної ішемії. Чревата форма частіше має екстравазальна природу. В силу особливостей анатомічного розташування черевний стовбур може здавлюватися прилеглими структурами: серповидною в'язкою і ніжками діафрагми, гіпертрофованими гангліями чревного сплетення і їх комісуральними гілками, ретроперитонеальним фіброзом, спайками, рубцями і пухлиною. Для брижових артерій більш характерні ендовазальной поразки. Серед них на першому місці стоїть атеросклероз, рідше зустрічаються неспецифічний аортоартеріїт, фіброзно-м'язова дисплазія, аневризми і облітеруючий тромбангіїт. При атеросклерозі процес локалізується, як правило, в гирлі артерій; при аортоартеріїт стеноз більш протяжний, розташовується в проксимальному відділі артерії і поєднується з ураженням черевної аорти та ниркових артерій. Для фіброзно-м'язової дисплазії характерні множинні звуження стовбура артерії, при цьому ділянки стенозу чергуються з ділянками розширення, на ангиограмме артерія має вигляд нитки бус. При облітеруючому тромбангіїті до процесу залучаються переважно периферичні відділи артеріального русла.
Атеросклерозом найчастіше уражається нижня брижова артерія, але клінічно це проявляється рідко, тому що кровопостачання відповідних відділів кишечника компенсується з системи верхньої брижової артерії по дузі Ріолан. Оскільки атеросклероз і неспецифічний аортоартеріїт є системними захворюваннями, часто спостерігаються множинні ураження вісцеральних гілок. При цьому атеросклероз непарних вісцеральних гілок часто поєднується з атеросклерозом інших судинних басейнів, зокрема з ураженням аорти та артерій нижніх кінцівок. Неспецифічним аортоартериитом частіше хворіють молоді жінки, атеросклерозом - чоловіки після 40 років.
I. Форма і етіологія ураження.
а) серединна дугоподібна зв'язка і медійна ніжка діафрагми;
б) гіпертрофований ганглій сонячного сплетення;