У зв'язку зі збільшенням тривалості життя населення, несприятливим впливом екологічних факторів, нерациональностью харчування, підвищенням рівня діагностики, в останні роки намітилася тенденція до зростання частки хворих, що мають поєднані хірургічні захворювання, частота їх виникнення коливається від 2,8 до 63%.
Як правило, є причинний зв'язок між змінами в одному органі і розвитком хворобливих процесів в іншому, причому часом без виражених суб'єктивних і клінічних проявів до тих пір, поки ці зміни не перейшли в сферу патологічних і функціональних.
Періодично виявляються випадки повторного виконання оперативних втручань з приводу важких ускладнень супутніх хірургічних захворювань, що не усунених під час першої операції.
Визначення поняття симультанних операцій.
Симультанное операціями і, вважаються операції, спрямовані на одномоментну корекцію змін в двох і більш органах з приводу їх самостійних захворювань.
Вкрай низька кількість виконуваних симультанних втручань, що не відповідає реальним потребам в них, пояснюється цілою низкою причин: неповне обстеженням хворих в передопераційному періоді, недостатня интраоперационная ревізія органів черевної порожнини, перебільшення ступеня операційного ризику при визначенні можливості проведення симультанних операцій, схильність хірургів до здійснення багатоетапного оперативного лікування поєднаних захворювань, підвищення відповідальності хірурга при можливому невдалому результат е операції, психологічна непідготовленість хірургів і анестезіологів до розширення обсягу оперативного втручання. На наш погляд, це обумовлено відсутністю чітких, загальноприйнятих, науково обгрунтованих принципів тактики лікування хворих з поєднаними захворюваннями.
Поліпшення діагностичних можливостей практичної медицини, вдосконалення анестезіологічного та реанімаційного забезпечення операцій і раннього післяопераційного періоду, широке впровадження ультразвуку, електрокоагуляції, зшивачів і інших технічних засобів, що дозволяють виробляти оперативне втручання менш травматично і менш тривало, створюють реальні умови для розширення обсягу оперативних втручань і виконання одночасно декількох операцій при поєднаних хірургічних захворювання х.
У той же час, не дивлячись на те, що в великих стаціонарах Росії відсоток виконання лапароскопічних операцій від обсягу всіх абдомінальних операцій становить 20-30%, а в спеціалізованих центрах доходить до 70%, відсоток виконання симультанних лапароскопічних оперативних втручань залишається настільки ж низьким, і вищевказані проблеми в лікуванні хворих з поєднаними захворюваннями органів черевної порожнини, малого таза і заочеревинного простору залишаються невирішеними.
При розгляді поєднаних захворювань органів черевної порожнини необхідно, перш за все, зупиниться на шлунково-кишковому тракті.
Численні клініко-експериментальні дослідження підтвердили тісний зв'язок між усіма відділами травного тракту, складовими фізіологічну систему і реагують на різні зміни в інших органах. Рефлекторна, нейрогуморальна, моторна, секреторна взаємозумовленість функцій органів травлення загальновідома і нерідко визначає патогенез захворювань. Функціональні або анатомічні зміни в одному з них призводять до порушення функції інших органів або всієї системи.
Зокрема, виявлено закономірності поєднання рефлюкс-езофагіту, обумовленого ковзної грижею стравохідного отвору діафрагми, з жовчнокам'яну хворобу, панкреатит, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, дуоденостазом і ін. Встановлено взаємозв'язок між грижею стравохідного отвору діафрагми і калькульозним холециститом. Грижа стравохідного отвору внаслідок травматизації, натягу стовбурів і печінкових гілок блукаючих нервів і виникнення патологічних вісцеро-вісцеральних рефлексів може викликати діскенезію жовчного міхура та жовчних шляхів, порушення функції пілородуоденальних зони, холестаз і утворення жовчних каменів. Згодом до патологічного процесу залучаються шлунок, органи гепатопанкреатодуоденальной зони з виникненням функціональних, а потім і органічних порушень. У свою чергу тривала патологічна імпульсація з рецепторів блукаючих нервів при хронічному холециститі і при виразковій хворобі за допомогою вісцеро-вісцеральних рефлексів може призвести до виникнення тракционной грижі стравохідного отвору діафрагми.
Захворювання органів черевної порожнини супроводжують патологічних станів жіночої статевої сфери і сечовивідних шляхів описано в 2,8-63% випадків, червоподібного відростка з органами жіночої статевої сфери - в 3,1-3,3%, з жовчним міхуром.
Особливо цікава проблема хірургічної корекції супутніх гінекологічних захворювань у жінок репродуктивного та перименопаузального віку з метаболічним синдромом і ЖКХ, що пояснюється високою поширеністю (33 - 57% випадків) даної нозології у осіб з ожирінням, більш частим розвитком даної патології у жінок (в 2 - 6 разів частіше, ніж у чоловіків) і близько 2/3 захворюваності припадає на 40 - 45 років.
Лікування поєднаних захворювань органів черевної порожнини і малого таза з використанням лапароскопічного доступу
З впровадженням в практику хірурга ендоскопічної техніки відбувся перегляд класичних уявлень про характеристики оперативного доступу. Ось операційного дії, що є умовною лінією, що з'єднує очей хірурга з найбільш глибокої точкою рани, втрачає своє значення при новій методиці. У лапароскопічної хірургії яскраво виражено роз'єднання реального напрямку осі операційного дії і оптичної осі операційної рани, з'являється кілька осей операційного дії при введенні в черевну порожнину більш ніж одного інструмента. Кут операційного дії, утворений у відкритій хірургії стінками конуса лапаротомного рани і відкритий до її краях, в ендохірургіі змінив орієнтацію. Його вершина перемістилася з глибини рани до об'єктиву лапароскопа, що забезпечує максимальний контроль за маніпуляціями хірурга і дозволяє виконувати оперативні втручання в будь-якій точці черевної порожнини.
Розстановка хірургічної бригади та вибір операційного доступу
Розстановка хірургічної бригади при корекції поєднаних захворювань лапароскопічним доступом залежить від ряду умов (принцип асептики, абластики, анестезіологічне перевагу черговості зміни положення тіла, визначення основного захворювання та супутньої патології тощо) і протягом операції може кілька разів змінюватися. Як правило, спочатку проводяться операції на верхньому поверсі черевної порожнини, потім - в області малого тазу.
При виконанні першого етапу оперативного втручання на органах верхнього поверху черевної порожнини положення хворого на операційному столі - на спині, з розведеними стегнами і піднятим головним кінцем на 30 °. Воно, на наш погляд, найбільш зручно, так як очі хірурга, руки, зона оперативного втручання і монітор знаходяться на одній лінії. Все ендоскопічне обладнання та монітор розташовуються праворуч від пацієнтки, на стійці, у головного кінця операційного столу таким чином, щоб монітор і панелі управління всіх приладів знаходилися в полі зору хірурга. З метою полегшення роботи асистентів і виконання другого етапу операції на нижньому поверсі черевної порожнини доцільна установка додаткового монітора зліва від пацієнтки, у ножного кінця операційного столу.
Виконання оперативного втручання на органах малого таза вимагає зміни положення хворий на операційному столі - переведення з положення Фаулера в положення Тренделенбурга, переміщення операційної бригади.
Послідовність етапів та спосіб завершення лапароскопічної операції
Черговість виконання етапів операції, виходячи з принципів асептики, визначалася ступенем інфікованості органу. Наш досвід показує, що починати втручання з приводу поєднаної патології краще з більш чистих етапів, тому корекцію іншої патології при грижі стравохідного отвору діафрагми ми проводили після виконання фундопликации, а холецистектомія завжди передувала операції на органах малого таза.
Витяг макропрепаратів може здійснюватися через розширений умбілікальним доступ, після попереднього їх занурення в пластиковий контейнер. Після надпіхвова ампутації матки, спленектомії матку і селезінку витягують шляхом морцелляціі, що не вимагає розширення умбілікальним проколу при будь-яких розмірах органу. 20-мм діаметр інструмента дозволяє видалити через нього жовчний міхур, кісту або фрагменти резецированного яєчника. При поєднанні екстирпації матки з будь-яким іншим оперативним втручанням препарати витягуються через піхву, шляхом послідовного їх захоплення 10-мм жорстким затискачем, введеним через вагінальний обтуратор, що забезпечує герметичність черевної порожнини.