Сторінка 10 з 120
При прориві виразки у вільну черевну порожнину всі симптоми перфорації можуть бути розділені на дві групи:
1) основні (провідні) симптоми і 2) допоміжні симптоми.
Симптоми основні: 1) біль, 2) напруга черевної стінки і 3) виразковий анамнез.
Мал. 4. Поширення дуоденального вмісту при перфораціях виразок дванадцятипалої кишки по правому зовнішньому каналу.
Цінність цього симптому відносна, тому що, крім виразкових перфорацій, він спостерігається також і при діафрагмальному плевріте1 (М. М. Віккері, Н. І. Гуревич), перфорації жовчного міхура, позаматкової вагітності, розриву селезінки, аппендікулярних перитоніту, гострих панкреатитах (Мондор ), будучи власне допоміжним ознакою при гострих запальних захворюваннях черевної порожнини, що об'єднуються поняттям «гострий живіт», взагалі з переважною їх локалізацією у верхній її половині і залученням діафрагми в запальний проц сс. Проте, Коуп стверджує, що особливо часто (в 75% випадків) цей симптом спостерігається саме при проривної виразках. Якщо болі відчуваються в обох плечах з самого початку нападу, то це спонукає підозрювати перфорацію виразок малої кривизни і передньої стінки шлунка внаслідок подразнення при цьому середній частині діафрагми; при перфораціях же виразок пилорических або дуоденальних болю зазвичай з'являються в правій fossae supraspinatae і іррадіюють теж в область правого плеча.
Напруга черевної стінки. Напруга черевної стінки, видиме і визначається пальпацією, - ознака майже безпомилковий. При прориві виразок воно виражено виключно різко. Жодне гостре захворювання черевної порожнини не дає такого сильного натягу. м'язів черевної стінки, як проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Воно відображає захисну реакцію черевної стінки на натиск в черевну порожнину шлункового вмісту і буває спочатку максимально виражено в області. При локалізації перфорації в воротарі і дванадцятипалій кишці напруга черевного преса може бути виражено більш праворуч від середньої лінії живота. Напруга м'язів зазвичай має тонічний характер, причому у худорлявих людей обидві прямі м'язи вимальовуються різко окресленими і розділеними в поперечному напрямку борознами, відповідно сухожильних перемичок. Для визначення напруги черевної стінки не завжди необхідна пальпація, його можна бачити і оком, особливо у м'язистих людей. Недарма цю напругу характеризується класичним виразом: «живіт, як дошка» або «кам'яний живіт» (Ю. Ю. Джанелідзе, М. В. Мухіна і К. Я. Кенісберзі).
Таке сильне скорочення м'язів черевного преса нерідко призводить до того, що хворого «карлючився», і для зменшення болю він буває змушений тримати своє тулуб зігнутим вперед. Внаслідок цього на шкірі живота у нього, в області пупка, в поперечному напрямку утворюються одна-дві глибокі борозни (зморшки шкіри), діагностичне значення яких при цьому захворюванні А. А. Ч у г а е в особливо підкреслює.
У людей похилого віку та людей з в'ялими черевними стінками, у яких все реактивні процеси знижені, цей феномен може бути значно знітився; він буває також замаскованим і у людей з рясним шаром підшкірного жиру на черевній стінці.
Напруга черевного преса - симптом ранній. Воно слабшає з розвитком перитоніту і в подальшому змінюється здуттям живота; Останнім вже, власне, є не стільки ознакою перфоративної виразки, а скоріше зазначенням на розлитої перитоніт, при якому стан хворого чи дозволяє очікувати одужання. Щодо м'яка черевна стінка є найбільш імовірним симптомом виразки дванадцятипалої кишки внаслідок того, що рідина, яка виходить із її просвіту, має або нейтральну, або лужну реакцію і діє менш дратівливим чином на очеревину, ніж кисле
вміст шлунка. Цілком можливо, що при цьому має значення також і порівняно невеликий діаметр перфораційного отвори з нахилом його до закриття, що не допускає надходження в черевну порожнину відразу великої кількості дратівливих її речовин.
Не можна не відзначити, що останнім часом і у вітчизняній і в зарубіжній літературі звертається увага на відсутність іноді при проривної виразках цією кардинального симптому. У таких випадках діагноз проривної виразки доводиться ставити і при наявності м'якого живота. Відсутність цієї ознаки зустрічається практично не часто, а скоріше як виняток. Так, у Се н г з т е р а на 100 спостережень перфоративного виразок шлунка і 18 дванадцятипалої кишки доскообразний живота не було тільки в 3 випадках. Можливість наявності проривної виразок при повній відсутності ригідності черевної стінки підтверджують також В. В. Успенський, І. Р. Сандуковскій і А. А. Н е м і л о в.
Ця обставина В. В. Успенський пояснює з точки зору інфекційної теорії проривів: інфекція, яка приєдналася до течії хронічної виразки ще до настання моменту перфорації, може викликати відносний до неї імунітет в організмі, тому при перфорації надходження мікробів в імунізованих таким чином черевну порожнину веде до тому, що різкої захисної реакції з боку черевного преса може і не настати.
Наявність м'якого живота при проривної виразках шлунка відзначено і в 1941-1942 рр. в Ленінграді. Обумовлювалося це, природно, загальним зниженням реактивності організму хворих при незвичайних і тяжких для населення міста умовах (Б. П. Абрамсон і Н. Г. Сосняк, В. В. Орнатський).
Різке напруження передньої черевної стінки і діафрагми позначається і на механізмі дихання, яке набуває чинності цього реберний тип і стає прискореним. Це явище описано при проривної виразках як симптом під назвою «збоченого абдоміноторакального ритму» (Бейлі). У нормі під час вдиху, коли грудна клітка піднімається догори, через одночасне скорочення діафрагми при вільній черевній стінці випинається вперед і живіт. При наявності ж перфорації і супутніх їй напруг діафрагми і черевного преса, хоча грудна клітка під час вдиху піднімається догори, але живіт в цей час -втягівается. Практично необхідно спостерігати за рухом живота при диханні хворого, помістивши його між джерелом світла і досліджують.
Про значення «виразкового анамнезу» як одного з основних діагностичних ознак проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки сказано вище (див. Стор. 43).
допоміжні симптоми
Клінічно це явище визначається перкусією області правого підребер'я; при положенні хворого на лівому боці в цих випадках знаходять виразний тимпанит по середній пахвовій лінії справа на 2 пальця догори від краю ребер; при положенні ж хворого на спині він може визначатися також і по правій сосковой і парастернальной лініях (рис. 5).
При наявності в черевній порожнині великої кількості газу тимпанит цей може абсолютно згладжувати печінкову тупість і займати бічні поверхні черевної порожнини аж до попереку.
Особливу цінність цей симптом набуває при наявності його в ранніх стадіях захворювання - до закінчення 10 годин від початку хвороби, т. Е. До розвитку загального розлитого перитоніту.
Симптом зникнення печінкової тупості спостерігається досить часто (Д. А. Лемберг - 70,4%, Мондор - 60%, І. Ф. Шипіцин - 71%, JI. Я. Стефаненко - 71,2%, І. М. Стельмашонок - 86% випадків) і внаслідок цього може бути визнаний мають патогномонічних значення.
Ще більш демонстративно і переконливо вільний газ в черевній порожнині виявляється методом рентгеноскопії (див. Стор. 68).
Симптом вільної рідини в черевній порожнині.
Разом з надходженням в черевну порожнину газу, природно, в неї виливається також і рідке шлунковий вміст, що є підставою для клінічного прояву симптому «вільної рідини в черевній порожнині». При наявності в черевній порожнині значної кількості цієї рідини
в пологих місцях її, з боків, перкуторно визначається тупість. Надалі, у міру приєднання до неї ще й перитонеального ексудату, цей феномен стає ще більш вираженим. Хоча при перфорації в черевну порожнину вже відразу надходить певну кількість рідини, проте вирішальним для виявлення цього симптому є її обсяг; тому, якщо в перші години захворювання ця ознака і не може бути виявлений досить рельєфно, то в подальшому, коли кількість рідини стає більш значним, ця тупість може бути визначена легко.
Мал. 6. Визначення скупчення запального ексудату (А) в дугласовом просторі при проривної виразках шлунка або дванадцятипалої кишки.
Таким чином, на тлі всіх інших наведених вище, вельми демонстративних ознак проривної виразки, що з'являються до того ж негайно після прориву, справжній симптом повинен бути охарактеризований як відносно пізній.
Щоб підсилити цей феномен, деякі хірурги (Бейлі) рекомендують використовувати здатність рідини до переміщення при поверненні хворого з одного боку на інший. Однак такий прийом дослідження хворого з пробиття виразкою навряд чи може вважатися допустимим, оскільки, природно, він загрожує генералізацією перитоніту.
Хворобливість тазової очеревини. Куленкампфа. спостерігав багато разів хворобливість дугласова простору при прориві виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, бачить в цьому дуже рання ознака перфорації і надає йому великого значення. Механізм цієї ознаки простий: протягом короткого терміну після перфорації шлунковий вміст і перитонеальний ексудат спускаються в малий таз і виконують дугласового простір, що і надає йому чутливість, яка визначається при ректальному дослідженні (рис. 6).
Симптом цей виявляється також не в перші години захворювання, а значно пізніше, коли ізлівшееся в черевну порожнину вміст досягає малого таза; крім того, при малому діаметрі перфорації він може й не бути. Так, Д. А. Лемберг могла визначити його лише в 17,3% випадків.
В силу цього доводиться визнати його навіть і в ряду допоміжних симптомів при проривні виразках симптомом пізнім і для них неспецифічним.
Аускультативні явища. Деякі хірурги і шляхом аускультації живота намагалися вловити характерні для проривної виразки феномени (А. Г. Людський і ін.).
Але всі ці аускультативні феномени зважаючи на їх мінливості, відсутності адресності та крайнього суб'єктивізму в їх виявленні і тлумаченні не набули широкого поширення в практичній хірургії, і тому їх діагностичне значення при пробиття виразкову хворобу шлунка, тим більше при наявності інших її симптомів, доводиться визнати вельми скромним.
Кров'яний тиск.
В стадії початкового шоку і в стадії ейфорії кров'яний тиск може перебувати на рівні, близькому до норми. В стадії ж розлитого перитоніту воно падає досить значно (50-60 мм), аж до того, що робить виробництво операції неможливим.
Температура.
Відповідно ступеня вираженості шоку в перші хвилини і години захворювання температура зазвичай тримається на субнормальних цифрах (36-35 °). Надалі в стадії ейфорії вона дещо підвищується, зазвичай досягаючи нормальних цифр і рідко стаючи субфебрильною. Відносний підйом температури (вище 38 °) відзначається лише при прогресуванні перитонеальной інфекції, при переході до стадії розлитого перитоніту.
Таким чином, відсутність температурної реакції в першій і другій стадіях перебігу перфорації діагностично дуже цінно, і вичікування появи «лихоманки» (щоб упевнитися в серйозності становища) є груба і небезпечна помилка.
Критично оцінюючи окремі клінічні симптоми, що можуть бути використаними для діагнозу проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, доводиться визнати, що основними і найбільш цінними серед них є: 1) гостра раптовий біль в надчеревній ділянці, 2) різке доскообразное напруга черевної стінки і 3) наявність шлункового анамнезу. Всі інші описані симптоми є допоміжними; особливе значення серед них набувають симптоми з боку пульсу, температури і загального стану хворого в його клінічному або рентгенологічному тлумаченні.