9 / л є незалежним предиктором свербіння. Навпаки, терапія статинами роблять пацієнтів менш схильними до свербіння; як відомо, цього класу препаратів притаманні протизапальні властивості. Не виключено, що як підвищена летальність у пацієнтів з сверблячкою, так і сам свербіж є наслідком провоспалительного статусу.
Фактором, що сприяє виникненню сверблячки взагалі і при ХХН, зокрема, є дисбаланс опіоідергіческой системи: активація μ-опіоїдних рецепторів і ингибиция κ-опіоїдних рецепторів здатна викликати свербіж, і навпаки, антагоністи μ-опіоїдних рецепторів і агоністи κ-опіоїдних рецепторів можуть вираженість свербежу знижувати. Налтрексон, антагоніст μ-рецепторів і агоніст κ-рецепторів зменшували свербіж у діалізних пацієнтів в плацебо-контрольованих рандомізованих дослідженнях.
У пацієнтів з ХХН-асоційованим сверблячкою підвищені рівні кальцію і фосфатів в крові, що може сприяти утворенню в шкірі кристалів фосфату кальцію, що дратують специфічні рецептори. Концентрація іонів кальцію найвища в найглибших соях епідермісу. Якщо в дослідженнях 70-х років паратиреоїдектомії давала ефект в більшості випадків, то в сучасних умовах зв'язок сверблячки з рівнем паратгормону неоднозначна, і дослідження дають суперечливі результати. Паратгормон здатний стимулювати гладкі клітини до звільнення гістаміну і сприяти мікропреципітації кальцієвих і магнієвих солей в шкірі. З іншої сторони, не всі пацієнти з важким гиперпаратиреозом страждають від сверблячки.
Гістамін, звільняється із стовбурових клітин, базофілів і тромбоцитів - добре відомий тригер запуску сверблячки при алергічних реакціях. Рівень гістаміну підвищений у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, але реакція на гістамін у пацієнтів з уремією нижче, ніж у здорових, кореляції між рівнем гістаміну і виразністю сверблячки немає, і терапія антигістамінними препаратами частіше виявляється малоефективною, вказуючи на сумнівне значення гістаміну в патогенезі ХХН-асоційованого сверблячки .
Незважаючи на те, що у частини пацієнтів свербіж після діалізу зменшується, в групі з 105 пацієнтів була виявлена пряма зв'язок між виразністю свербіння і Kt / V. Причинно-наслідковий зв'язок тут не очевидна. Можливо, більш висока доза діалізу (в термінах однопулового Kt / V) була забезпечена у пацієнтів меншої маси і менших рідинних обсягів. Відомо, що у таких пацієнтів виведення середньо- і високомолекулярних уремічний токсинів непропорційно нижче при рівних дозах однопулового Kt / V, і почастішання свербіння відображає меншу ступінь очищення, так само як такі пацієнти характеризуються більшою летальністю у порівнянні з пацієнтами більшої маси тіла з тими ж дозами діалізу .
Нейрофізіологічні дослідження показали, що у пацієнтів з сверблячкою відбуваються структурно-функціональні зміни нервових волокон в шкірі, формуючи аномальну модель шкірної іннервації. Можливо, тому габапентин, антиконвульсант, який використовується для лікування нейропатичного болю, виявився дуже ефективним в лікуванні ХХН-асоційованого свербіння.
Сверблячка сприймається людиною за допомогою поки погано понятих центральних механізмів, у функціонуванні яких істотну роль відіграють опіоїдні пептиди (рецептори).
Безліч інших факторів розглядалося як патофізіологічних механізмів ХХН-асоційованого сверблячки: ксероз, аномалія аферентних нервових волокон, гіпервітаміноз А, особливості розподілу двовалентних іонів в шкірі, зміна змісту огрядних клітин в шкірі, алергічна сенсибілізація і неадекватне видалення середніх молекул. Передбачуваними додатковими факторами можуть служити високий рівень в крові магнію, паратгормону, алюмінію, β-2 мікроглобуліну, жирних кислот, сечовини, гістаміну і субстанції Р. На жаль, жоден з цих чинників не демонструє стійке свого значення у більшості пацієнтів з сверблячкою ..
У Таблиця 15 представлені важливі аспекти діагностики та оцінки свербіння і послідовні етапи лікувальних заходів.
Таблиця 15. Діагностика і лікування свербежу на діалізі
Ультрафіолетове опромінення шкіри ефективно у значної частини пацієнтів з ХХН-асоційованим сверблячкою. Застосування УФО вузького спектра (311 нм) в меншій мірі викликає еритематозний ефект. Лікування починають з 2/3 мінімальної ерітемной дози, підвищуючи її на 10% на кожному сеансі (3 в тиждень); ефект розвивається через 2 тижні, досягаючи максимуму через 6-10 тижнів при кумулятивній дозі 3-7 Дж / см 2.
У порівнянні з сверблячкою і сухістю шкіри інші дерматологічні порушення зустрічаються у діалізних пацієнтів значно рідше, але також можуть знижувати якість життя і приводити до інших неприємних наслідків.
Набутий пенетрирующих дерматоз (кератоз, ідеопатіческая форму називають хворобою Kyrle); частота - до 10% діалізної популяції, частіше - при діабеті. Патогенез неясний, що відбувається трансепідермальних виділення компонентів дерми пояснюють аномаліями проліферації епідермісу і дерми, некрозами і запаленням в результаті розчісування, автоагресія на змінені дермальниє компоненти, освітою кристалів сечової кислоти з запальною реакцією.
Куполоподібні папули 2-8 мм діаметром рожеві на білій шкірі і гіперпігментовані на більш темною з утисненим центром можуть зростатися в лінійні конгломерати, розташовуючись на тулуб, проксимальних частинах кінцівок, волосистих зонах, часто - по слідах расчесов. Гістологічно виявляють епідермальні инвагинации, що містять клітинний детрит, залишки волосяних фолікулів, кристали сечової кислоти і гідроксиапатиту кальцію; згодом розвивається запальна реакція і некроз.
Терапія включає в себе пом'якшувальні мазі, місцево стероїди, кератолітікі, перорально ізотретиноїн (нормалізує кінцеву диференціацію клітин і гальмує гіперпроліферацію епітелію) або вітамін А.