У нашій клініці лікарі зіткнулися з проблемою: під час контрольного огляду (3-6 місяців) навколо верхівок коренів з каналами, ідеально обтуріровать Термафілом і ЕйЕйч Плюс, ми несподівано виявляємо гранульоми. Слід підкреслити, що такий результат ендодонтичного лікування не є правилом і, на щастя, спостерігається в одиничних випадках. Один з таких випадків представлений в цій статті на рентгенівських знімках.
Зіткнувшись з такою проблемою, насамперед подумали - винен обтуруючий матеріал, оскільки не має антисептичну дію і є нейтральним.
Але проблема виявилася в іншому.
Зараз ми розглядаємо гранульому як захисний бар'єр навколо тієї частини кореня, звідки виходить небезпека. У організму немає захисних механізмів всередині девітальной зуба, тому він може тільки ізолювати джерело небезпеки шляхом створення епітеліального захисного бар'єру у вигляді гранульоми. Тепер ми знаємо, що гранульому не потрібно лікувати, досить усунути джерело небезпеки, і гранульома піддасться зворотному розвитку.
Таким чином, гранульома є індикатором герметичності обтурації системи кореневого каналу: є гранульома - є проблема, немає проблеми - немає і гранульоми. Термафіл і герметик ЕйЕйч Плюс (ТОПС) представляють собою складові системи тривимірної обтурації, в якій пластиковий стрижень-носій обтурирует магістральний канал, гаряча гутаперча - латеральні канали і відгалуження, а силер під тиском заповнює дрібні відгалуження і дентинні канальці. Восьмигодинний період затвердіння і плинність силера дозволяють йому заповнити систему кореневих каналів на глибину до 7 мм.1 Важлива властивість силера - повна індиферентність. Так як ЕйЕйч Плюс буде стикатися з тканинами організму протягом усього життя людини, то було б навіть небезпечно наділяти силер можливістю активного впливу на них.
Хто винен?
Протягом багатьох років ендодонтичне лікування в нашій клініці (як правило, переліковування) проводиться профайл, першою системою обертових ендодонтичних інструментів. Профайли і Термафіл складають систему замкнутого технологічного циклу, тому там, де обтурація виконана Термафілом, препарування зазвичай проводилося профайл.
На відміну від традиційних ендодонтичних інструментів Профайли, спираючись на стінки магістрального кореневого каналу, просуваються уздовж каналу, зберігаючи його напрямок і анатомію.
Тертя - основа дії профайл. При терті виділяється багато тепла і утворюється потужний змащений шар. Щільний парапульпарние дентин, препаріруемий профайл, збільшує силу тертя при обертанні, що призводить до нагрівання, заклинювання і поломки інструменту в каналі. Тому в техніці роботи Профайл з'явився цілий ряд особливостей: цими інструментами треба працювати з легким тиском, не довше 10 секунд, в 4-5 занурень при обов'язковому змащення стінок каналу і регулярному видаленні тирси шляхом рясного промивання кореневого каналу після кожного інструменту.
Слід пам'ятати, що профайл препарується мінімально мінералізований внутрішній шар дентину, що складається з колагенових волокон. Якщо на зовнішній поверхні дентину, в області емалево-дентинного з'єднання, кількість дентинних канальців становить 15 тисяч на мм2, то на внутрішній поверхні, з боку пульпи, їх кількість досягає 65 тисяч на мм2. Протягом від емалі до пульпи діаметр дентиновой Тубуль збільшується з 0,8-1,0 мкм до 2,4-4,0 мкм, тобто кожен дентинний каналец є розгалужений конус, що розширюється до порожнини зуба.4 Якщо на зовнішній поверхні і в товщі дентину канальці заповнені зубним ликвором, то з внутрішньої сторони в дентиновой канальцях знаходяться залишки одонтобластов, а також колонії мікроорганізмів.
Потужний змащений шар, що утворюється при роботі профайл, служить джерелом небезпеки для періапікальних тканин
При формуванні магістрального каналу Профайл через тертя утворюється потужний змащений шар, який, змішуючись з лубрікантом, забиває широкі дентинні канальці внутрішньої поверхні дентину і стає тим самим джерелом небезпеки для періапікальних тканин, через якого з'являється захисний бар'єр у вигляді гранульоми.
Клінічний приклад освіти і усунення гранулем:
Кореневі канали зуба 37 підготовлені профайли і обтуріровани Термафілом з силером ЕйЕйч Плюс
Через шість місяців на тлі рентгенологічно якісного заповнення кореневих каналів навколо верхівок коренів зуба 37 визначаються вогнища розрідження кісткової тканини
Після ендодонтичного лікування зуба гидроокисью кальцію протягом 6 місяців кореневі канали знову обтуріровани Термафілом з силером ЕйЕйч Плюс (клінічний випадок лікаря-стоматолога Н.Савости)
Що робити?
Перед обтурацией всієї системи кореневого каналу необхідно видалити змащений шар, відкрити дрібні відгалуження і дентинні канальці для висушування і заповнення силером. Вважається, що магістральний кореневої канал необхідно розширювати мінімально до розміру 40 по ІСО, так як тільки при такому діаметрі сформованого каналу можна сподіватися на ефективне промивання і медикаментозну обробку всієї системи кореневого каналу.
При застосуванні Профайл промивку системи кореневого каналу необхідно проводити особливо ретельно, використовуючи 5% розчин гіпохлориту натрію, нагрітий до 40-500С.
Змащуючий гель Глайд, що складається з ЕДТА, перекису карбаміду і гелеутворюючого речовини, зарекомендував себе в роботі з профайлів з позитивного боку, володіючи розчинюючим, змащує, відбілюючим дією і бульбашковим ефектом (ефект шампанського). Однак і сам гель може сприяти формуванню пробок в дентинних канальцях, тому Глайд не можна застосовувати при завершенні формування каналу, а залишки лубриканта слід видалити шляхом інтенсивного промивання за допомогою ультразвукового наконечника.
Безпосередньо перед обтурацією проводять останню промивку, після якої в кореневий канал не можна вводити інструменти, які можуть утворити нові тирса (наприклад, веріфери). Протокол2,3 останньої промивки системи кореневого каналу перед обтурацією включає кілька етапів:
- 3-4 хвилини 5% розчином гіпохлориту натрію,
- 3-4 хвилини 17% розчином ЕДТА,
- 5 хвилин ультразвуковим ендодонтичним наконечником.
У нашій практиці протокол промивання кілька модифікований і проводиться в два етапи по 5 хвилин кожен. Перший етап - 5% розчин гіпохлориту натрію (пасивне промивання), і другий етап - ультразвукова обробка каналу скейлером в поєднанні з ручним спредером (активне промивання).
Підготовлений кореневої канал висушується стерильними паперовими штифтами того розміру, який визначений веріфером.