При з'ясуванні серцевого захворювання дуже важливо мати правильне уявлення про ті причини, які обумовлюють настання серцевої слабкості. Потрібно пам'ятати, що основна причина серцевої недостатності лежить в серцевому м'язі і викликається тими змінами в м'язі серця, які роблять орган нездатним підтримувати правильний кровообіг внаслідок порушення однієї або декількох з п'яти його основних функцій. Таким чином, дефекти клапанів, патологічні процеси в кровоносних судинах або розлади серцевого механізму, як, наприклад, мерехтіння передсердь повинні розглядатися, незалежно від специфічних викликаються ними порушень, ще й з точки зору впливу, що чиниться на серцевий м'яз. Візьмемо до прикладу якесь клапанне захворювання: легко зрозуміти, що тут перш за все в наявності механічне перешкоду для роботи серцевого м'яза і, отже, на ряду з ураженням клапана можуть бути ще зміни в серцевому м'язі, в аорті або вінцевих судинах. Тому у всіх випадках вад серця дуже важливо постаратися з'ясувати, чи не позначилося захворювання, що викликало ураження клапана, також і на міокарді і кровоносних судинах або на тому і іншому. Зміни серцевого м'яза при цьому можуть не обмежитися одним яким-небудь відділом серця, а захопити все відділи. Це може вилитися в форму гострого захворювання міокарда, згодом переходить у хронічне, або з самого початку протікає, як хронічне. Як приклад першого, можна вказати гостре інфекційне ураження мітрального клапана при ревматизмі. Як відомо, завдяки освіті в цьому випадку фіброзної тканини, що має схильність надалі зморщуватися, в результаті утворюється стійкий стеноз або недостатність, або ж і те й інше. Відомо також, що в кожному разі гострого ендокардиту є в наявності в певної міри і Міокардитичний зміни і, з іншого боку, - міокардит може спостерігатися незалежно від гострого ендокардиту. На жаль, іноді не беруть до уваги ту обставину, що гострий міокардит часто супроводжується стійкими структурними змінами в міокарді, які виявляють себе цілком ясно лише після закінчення декількох років, тому потрібно завжди намагатися з'ясувати ступінь цих стійких змін в міокарді. Як приклад захворювання протікає з самого початку, як хронічне можна привести деякі випадки недостатності клапанів аорти у чоловіків середнього віку і навіть старше. Тут, як правило, констатуються одночасно і вторинні зміни в серцевому м'язі і поразкуаорти або вінцевих артерій, і наш обов'язок з'ясувати ступінь цих змін міокарда. Наступним важливим моментом є питання »прогресує дане захворювання (що стосується клапанів, міокарда або судинної системи) чи ні, В цьому відношенні потрібно вказати, що захворювання, що протікає з самого початку, як хронічне, має велику схильність до прогресування, ніж, наприклад, ті патологічні зміни, якими супроводжується гостре запалення.
На ряду з з'ясуванням питання, залучений чи в патологічний процес міокард і в якій мірі і чи є прогресування захворювання чи ні разом з даними фізичного дослідження (наявність збільшення серця) - важливо звертати увагу ще на одну обставину, недостатньо оцінюється. Я маю на увазі дуже важливе питання про функціональної здатності серця, порушена вона, в якій мірі, чи немає наростання функціональної слабкості серця? Мекензи довів, що найкраще можна відповісти на ці питання, з'ясувавши, як відповідає серце на фізичне зусилля, друг і м і словами - визначивши ступінь фізичної напруги, яку хворий може виносити, не відчуваючи хворобливих явищ з боку серця. Виробляючи подібне випробування, потрібно не упускати з уваги три обставини: по-перше, слід пам'ятати, що притаманна серцю середня величина витривалості коливається у різних осіб. Кожен знає по собі, яка саме і сили фізичне напруження він може винести, не відчуваючи хворобливих проявів з боку серця, кожен може також судити і про відхилення. Наше випробування має на меті визначити, чи не зменшена у даного суб'єкта ця середня величина і, якщо так, то в якій мірі, а також, чи не змінюється вона в подальшому в сенсі ще більшого зниження; по-друге, потрібно пам'ятати, що виявляються при фізичній напрузі хворобливі симптоми з боку серця можуть обумовлюватися не хворобою серця, а іншими причинами; по-третє, не слід випускати з уваги, що виснаження (стомлення) серцевого м'яза може бути лише тимчасовим як при захворюванні серця, так і при інших обставинах. Проте, виключивши фізичну слабкість хворого внаслідок недостатнього фізичного розвитку або буде викликана зовнішніми (не пов'язаними з хворобою серця) або випадковими причинами, як анемія, безсоння, тимчасове фізичне або розумова перевтома, - можна встановити наявність відхилення від середньої норми даного хворого, що вказує на поразку в тій чи іншій мірі серцевого м'яза. Якщо ухилення з боку серця в подальшому кожен раз посилюються під впливом фізичного напруження, незважаючи на відповідний наступний період спокою і застосування інших лікувальних заходів, ми маємо право зробити висновок (відкинувши, звичайно, зовнішні, випадкові причини слабкості хворого), що захворювання серця прогресує і про ступінь цього прогресування ми судимо по тяжкості виявляються симптомів.
Симптоми. У величезній більшості випадків першими ознаками серцевої слабкості є суб'єктивні хворобливі відчуття в серці при напружених і лише після виявляються об'єктивні симптоми - почастішання пульсу, розширення серця або набряки. Ці явища в подальшому з'являються при все менших і менших фізичних зусиллях, поки, нарешті, всі або деякі із зазначених ознак виявляються навіть під час спокою і, таким чином, стають очевидними об'єктивні симптоми серцевої недостатності. Деякі із симптомів серцевої слабкості мають набагато більше значення, ніж інші. Найбільш часті - задишка, серцебиття, втома, біль в серці при напрузі. При хронічних хворобах клапанного апарату і дегенерації міокарда ознаки серцевої недостатності розвиваються поступово; навпаки, при ревматичному кардиті, гострому міокардиті, при дифтерії, а також при швидкому утворенні рідини в серцевій сумці всі ці ознаки зазвичай з'являються досить скоро, у випадках же розриву клапана при перенапруженні або при повній і раптової закупорки вінцевої артерії або однієї з головних гілок - ці ознаки З'являються раптово.
Задишка - dyspnoe - найбільш ранній і важлива ознака серцевої слабкості. Ми говорили вище, що при оцінці стану серцевого м'яза велике значення має той ступінь фізичного напруження, яке може витримати хворий без утруднення дихання. Потрібно пам'ятати, однак, що задишка при напруженні, незалежно від хвороби серця, може спостерігатися і при інших захворюваннях, як анемія, легеневі хвороби і т. Д. Задишка при хворобах серця може бути такою незначною, що хворий відчуває її тільки при сильному фізичному навантаженні ; в подальшому вона настає при все менших і менших зусиллях, поки, нарешті, при різко вираженою серцевою слабкості справа доходить до того, що важка задишка з'являється у хворого навіть при такому незначному зусиллі, як зміна положення в ліжку. Задишка може з'являтися і без жодної напруги - настає так зване orthopnoe, коли хворий не може прийняти горизонтального положення.
Особливу форму задишки при хворобах серця являє тай звана «серцева астма». Вона характеризується раптово наступаючими нападами задишки, що супроводжуються іноді різко вираженим відчуттям задухи, що примушують хворого сідати на ліжку до важко дихати; чутні свистячі хрипи при диханні, може відділятися пінисте мокротиння. Через деякий час, іноді через кілька годин, припадок швидко припиняється. Напади часто наступають вночі і буває, що хворий страждає від так званих «нічних вскаківанія» - він буквально вискакує на ліжку з почуттям задухи, як тільки починає засинати. При наявності у хворого нападів задишки слід, звичайно, ретельно досліджувати хворого, щоб виключити захворювання нирок, бронхіальну астму і dyspnoe істеричного характеру. Синдром, відомий під ім'ям дихання Чейн-Стокса, зазвичай має серйозне значення, як симптом серцевої слабкості; його слід відрізняти від інших форм періодичного дихання, як це спостерігається іноді у дітей під час сну, при менінгіті. Дихання Чейн-Стокса може спостерігатися протягом декількох днів або навіть тижнів і, нарешті, може зникнути.
Хоча звичайна задишка при зусиллях може бути при всіх формах захворювання серця, все ж при ураженнях двустворки вона сильніше виражена, ніж при захворюванні аорти; саме - при мітральному пороці вона представляє найбільш ранній симптом, що відзначається хворим. Серцева астм і дихання Чейн-Стокса головним чином спостерігаються при дегенерації міокарда, особливо при наявності підвищеного кров'яного тиску. Серцебиття також може бути ознакою слабкості серця; хоча цей симптом і може спостерігатися при органічних захворюваннях серця, потрібно, однак, мати на увазі, що частіше він зустрічається незалежно від органічних хвороб серця. Нерідко, навіть при слабо вираженою і лише тимчасової серцевої слабкості відзначається почуття знемоги під час або після фізичного напруження або душевного хвилювання; в більш серйозних випадках сюди приєднуються і інші явища. Нерідко відзначається біль в області серця; частіше вона буває при захворюваннях аорти і дегенерації серцевого м'яза, рідше - при мітральному пороці. Найхарактернішою рисою болю при захворюванні серця є те, що вона викликається фізичними зусиллями і іноді через кілька годин посилюється. Вона може бути постійною, тупий або періодично повторюється, гострої; може також представляти характерні ознаки грудної жаби. Ступінь інтенсивності її варіює в широких розмірах. Потрібно зауважити, що хоча больові явища і відзначаються в більшості випадків важких уражень серця, вони тим не менш спостерігаються досить часто і незалежно від органічних хвороб серця, особливо у жінок.
Локалізується біль часто близько верхівковогопоштовху, по може бути і в будь-якому іншому місці серцевої області. При грудній жабі біль зазвичай спостерігається за грудиною. На ряду з болем або незалежно від неї може бути ще відчуття стискання в грудній клітці. Мозкові симптоми, які мають зв'язок з серцевими хворобами, обумовлюються недостатнім постачанням кров'ю головного мозку і спостерігаються головним чином при ураженнях аорти і дегенерації міокарда. З тих можна назвати: запаморочення, втрата свідомості або запаморочення, напади, цілком схожі з petit mal, синдром Adams-Stokes'a, відсутність здатності до зосередження, швидка стомлюваність при розумовій роботі, ослаблення пам'яті, безсоння, втрата емоційного контролю, дратівливість, а у важких випадках може спостерігатися марення, галюцинації і навіть гостре божевілля. Запаморочення буває іноді легке, скороминуче, по може бути настільки значне, що хворий падає. Втрати свідомості або непритомних нападів зазвичай передує відчуття надзвичайної слабкості, запаморочення, втрата зору, а іноді - нудота і блювота; обличчя хворого при цьому стає зеленувато-блідим, покривається клейким потом; дихання майже або зовсім припиняється, пульс променевої артерії дуже слабкий, насилу прощупується. Запаморочення і непритомність, нерідко пов'язані з хворобою серця, бувають часто і на грунті вазомоторних розладів, внаслідок чого дуже важливо в кожному випадку з'ясувати, наступають чи вони після фізичних зусиль, наприклад, зміни положення тіла. Напади, дуже нагадують petit mal, бувають у людей похилого віку, особливо, якщо є ураження судин і переродження міокарда, а також в початковому періоді серцевої блокади. Синдром Adams-Stokes'а спостерігається при повному припиненні постачання головного мозку кров'ю. Найчастіше це буває при серцеву блокаду, але іноді і при брадикардії, зумовленої іншими причинами.
При хворобах серця, переважно при ураженні мітрального клапана, часто відзначається рум'янець на щоках, пізніше може спостерігатися синюха на губах, на кінчиках вух, на щоках, в хронічних випадках - потовщення кінцевих фаланг пальців рук. При аортальних вадах обличчя зазвичай бліде, неспокійне, іноді ж - багряного кольору; в подальшому, з розвитком відносної недостатності двухстворкі особа стає схожим з спостерігається при мітральних пороках. Шкіра може набувати иктеричностью забарвлення. При настанні серцевої недостатності може відзначатися схуднення, а якщо серцеве захворювання розвинулося в ранньому віці, - зупинка в розвитку. Нерідкі травні розлади, що дають іноді перші вказівки на наступаючу неспроможність серця і зобов'язані своєю появою недостатнього кровопостачання або частіше, венозного застою в травних органах. Тут спостерігаються; втрата апетиту, відчуття повноти або тиску після прийому їжі, біль під ложечкою і між лопатками, нудота, блювота, здуття шлунка і кишок, запор або пронос. Haemataemesis і melaena - рідкісні і, якщо трапляються, то знаходяться в залежності від приєдналася захворювання печінки. У випадках, коли розвинулася недостатність трехстворкі і утворився венозний застій, печінку набухає, при пальпації має гострий край і гладку поверхню, може виявляти навіть пульсацію. В подальшому може розвинутися жовтяниця і асцит. Селезінка може бути збільшеною, хоча зазвичай вона менше нормальної, якщо немає інфаркту або хронічної септицемії. Спостерігаються іноді меноррагии і метрорагії, обумовлені переповненням кров'ю слизової матки. Набряки представляють важлива ознака слабкості серця, частіше спостерігаються при мітральних пороках, рідше - при аортальних. Зазвичай вони починають з'являтися на найбільш низьких місцях тіла, причому хворий спочатку помічає лише невелика припухлість у щиколоток до вечора. Навіть у важких і затяжних випадках набряки можуть обмежуватися лише нижніми кінцівками; але іноді, особливо у дітей, вони вперше виявляються на обличчі і тоді дають привід запідозрити захворювання нирок. В кінцевих стадіях хвороби набряк може стати поширеним навіть при відсутності ураження нирок, захоплює серозні оболонки - виникає асцит, hydrothorax, hydro-pericardium. При мітральному стенозі набряк нерідко обмежується порожниною очеревини. Сечі відокремлюється мало, вона насиченого кольору, містить велику кількість уратів, іноді білок і навіть кров.
При хвороби серця, головним чином при мітральних пороках, можуть виникати ураження дихальних органів, як бронхіт, бронхопневмонія. Нерідко буває кровохаркання - переважно при стенозі лівого венозного отвору, в зв'язку з чим потрібно завжди ретельно досліджувати серце, якщо в історії хвороби є вказівки на кровохаркання. Легенева кровотеча при хронічній хворобі клапанів обумовлюється розривом легеневих капілярів або інфарктом. Спостерігаються ще й хронічний венозний застій п набряк легенів, особливо в нижніх частинах, а потім гипостатическая пневмонія. Інфаркт в легких спостерігається порівняно рідко. У випадках задишки не слід випускати з уваги можливість існування рідини в плевральній порожнині, що нерідко переглядають, як я мав можливість спостерігати. Плевральна рідина зазвичай займає обидві сторони. Рідко зустрічається гострий задушливий набряк легенів; в такому випадку раптово з'являється задишка, одночасно з рота і носа виступає у великій кількості піниста слиз, і хворий зазвичай помирає через кілька годин після настання нападу. Ослаблення серця може спричинити за собою емболію або тромбоз артерій і вен. Що стосується пульсу, то він зазвичай прискорений, але іноді відзначається брадикардія. Обсяг і наповнення пульсу зменшені. Артеріальний тиск мінливе і, отже, не є надійним дороговказом серцевої слабкості; воно буває знижений, але, з іншого боку, може бути незадовго до смерті, навіть вище норми. Верхівковий поштовх зазвичай зміщується назовні, може бути розлитим, часто його важко або неможливо визначити. При перкусії область серцевої тупості знаходять збільшеною в поперечнику - вправо або вліво, або ж в обидва боки. При аускультації констатують явища, описані раніше. Спостерігаються іноді: розширення і пульсація яремних вен, а також і інші ознаки недостатності трехстворкі.
Нарешті, може послідувати раптова смерть хворого навіть без попередніх ознак серцевої слабкості. Ознаками слабкості лівого шлуночка є переважно симптоми анемії всіх систем тіла; слабкість лівого передсердя виражається в явищах з боку легенів, а ослаблення правої половини серця - симптомами недостатності трехстворкі. Потрібно зауважити, що можуть бути одночасно ознаки ослаблення всіх відділів серця, з переважанням якогось одного з них. При мітральних пороках є симптоми серцевої недостатності головним чином дихального характеру. При аортальних вадах спершу відзначаються симптоми головним чином у вигляді недокрів'я окремих систем тіла, так як при цьому венозний застій невеликої або його зовсім немає; в подальшому можуть виявлятися симптоми відносної недостатності двухстворкі з венозним застоєм. Відзначимо тут же, що задишка при фізичних напругах, мабуть, - найбільш часте явище при аортальних ураженнях викликається як анемією тканин, так і деяким розладом з боку дихальних органів. Біль в серці і мозкові симптоми частіше бувають при аортальних, ніж при мітральних пороках, в той час як при останніх частіше спостерігаються шлунково-кишкові явища, водянка і емболії.
