Аборт - головна причина гінекологічної захворюваності. Близько 7 млн. Подружніх пар в Росії безплідні, з них 55% з - за перенесеного аборту. Аборт - це гормональний і психоемоційний стрес, на якому з'являються гінекологічні, соматичні захворювання, ускладнення вагітностей і пологів. Ризик розвитку гінекологічних захворювань збільшується прямо пропорційно кількості абортів: при 2-х аборти - ймовірність захворювань -18 - 20%, понад 3-х - 100%.
Аборт призводить до порушень в гормональної регуляції: порушення вироблення естрогену і прогестерону, центральної регуляції вироблення гормонів, ановуляции, зниження неспецифічного захисту від стресу. Після аборту висока ймовірність розвитку ектопічної вагітності, полікістозу яєчників, дисфункціональних маткових кровотеч, ендометріозу, міоми матки та інших ....
При наступних вагітностях в 1,5 рази частіше, ніж у першовагітних відзначаються загроза мимовільного переривання вагітності, приєднання ранніх токсикозів, первинної та вторинної ФПН, ХУГІ.
За ВООЗ, небезпечний аборт - проведення штучного переривання вагітності не мають відповідної кваліфікації особою поза лікувальним закладом.
Аборт (викидень) - переривання вагітності до 22 тижнів. Переривання вагітності на терміні з 22 до 37 тижнів - передчасні пологи з масою плоду 500 гр і більше.
- мимовільні (незалежно від втручань);
- штучні (проведені в лікувальному закладу);
- позалікарняних (кримінальний).
За стадії розвитку викидень поділяють:
- загрозливий;
- почався;
- аборт в ходу;
- неповний аборт;
- повний аборт;
відбувся викидень (не розвивається вагітність).
За клінічним перебігом розрізняють:
- неінфікований аборт;
- інфікований аборт (гарячковий) з ознаками загального або місцевого інфекційного процесу:
- неускладнений - при інфікуванні матки (місцевої інфекції);
- ускладнений - при поширенні інфекції за межами матки;
- септичний - при генералізації інфекції.
Викидень, що повторюється три і більше разів, називають звичним.
Штучний аборт поділяють:
- за бажанням (на ранніх термінах - до 12 тижнів);
- з боку матері психічні та соматичні захворювання з загрозою життю
жінки в разі збереження вагітності;
- з боку плода важкі ВВР, антенатальна загибель плода;
За методами переривання на ранніх термінах виділяють:
- Хірургічні (інструментальні):
- вакуум аспірація - міні аборт (при затримці менструації до 20 днів).
Більш щадний метод, заснований на створенні негативного тиску в порожнині матки за допомогою пластикових або металевих канюль і джерела вакууму.
- вакуум аспірація з кюретажем після попередньої підготовки шийки матки ламінаріями (дилятатори рослинного прісхожденію) або ПГ (вагінально).
- Медикаментозні - фармакологічний, консервативний аборт (при затримці менструації до 42 днів).
- застосування препаратів: антігестагенов і простагландинів
Протипоказання для медикаментозного аборту:
- термін вагітності більше для даного методу;
- підозра на ектопічну вагітність;
- ниркова недостатність;
- печінкова недостатність;
- хронічна недостатність надниркових залоз;
- тривала терапія глюкокортикоїдами;
- геморагії і лікування антикоагулянтами;
- алергічна реакція на препарати.
Методи переривання воIIіIIIтріместре:
- хірургічні (інструментальне видалення плідного яйця до 12 тижнів, гістеротомія - мале КС);
- терапевтичні (призначення препаратів для індукції і вигнання плоду (антігестагенов, ПГ-ів, окситоцину).
Етіологія аборту
Етіологія різноманітна і численна.
- генетичні фактори (зміни хромосом);
- анатомічні фактори (ВВР матки, внутрішньоматкові синехії, ІЦН, субмукозна міома, травматичні ушкодження ендометрія);
- ендокринні фактори (недостатність лютеїнової фази, гиперандрогения, гіперпролактинемія, дисфункція щитовидної залози, СД);
- інфекційні фактори (хронічний ендометрит бактеріально-вірусної колонізації);
- імунологічні фактори (аутоімунні - АФС, несумісність крові матері і плоду по резус - фактору і АВО);
- тромбофіліческіе чинники (порушення в системі гемостазу);
- идиопатические фактори (неясного генезу).
До факторів ризику по розвитку аборту по Персіанінову - 4 групи:
загрозливий викидень
У клініці - відчуття тяжкості або тягнуть болі внизу живота і в області попереку. При загрозливому пізньому викидні періодичне напруга матки або болю схваткообразного характеру. При піхвовому дослідженні структурні зміни в шийки матки відсутні. Тонус матки підвищений, що підтверджується даними УЗД, гістерографії. На цій стадії розвитку викидня вагітність можливо пролонгувати при проведенні своєчасної та адекватної терапії.
Розпочатий викидень
При почався ранньому викидень у зв'язку з частковою відшаруванням плодового яйця з'являються мажучі кров'янисті виділення в незначній кількості, посилюються болі внизу живота. Розпочатий пізній викидень проявляється болями внизу живота без кров'яних виділень. При піхвовому дослідженні - вкорочення шийки матки з незначним відкриттям зовнішнього зіву і гіпертонус матки. Своєчасно розпочата і адекватна терапія дозволяє пролонгувати вагітність.
Аборт в ходу
При аборті в ходу плодове яйце втрачає зв'язок з маткою і виганяється з порожнини. На ранніх термінах клінічно проявляється болями внизу живота з рясною кровотечею. Пізній аборт супроводжується регулярними сутичками, які ведуть до вилиття навколоплідних вод, вкорочення та розкриття цервікального каналу.
Лікування: при ранньому аборті в ходу - видалення плідного яйця з порожнини матки. При пізньому - після народження плода і посліду - інструментальна ревізія порожнини матки.
неповний аборт
При неповному аборті плодове яйце частково виганяється з порожнини, і в ній затримуються його залишки. Провідним симптомом в I і II триместрах гестації є кровотеча різного ступеня вираженості від незначної до рясного, іноді приводить до розвитку геморагічного шоку, і переймоподібні болі внизу живота. Влагалищная картина характеризується невідповідністю (зменшенням) величини матки передбачуваному терміну вагітності. На ранніх термінах в матці затримуються елементи плодового яйця, на пізніх - плодові оболонки або частина плаценти.
Лікування: інструментальне обстеження порожнини матки в I і II триместрах.
повний аборт
Плодове яйце при повному аборті відторгається цілком, в матці затримується частина децидуальної оболонки. Клінічні прояви відсутні, з анамнезу з'ясовують про перебіг викидня. Стан жінки задовільний. При піхвовому дослідженні структурних змін в шийки не виявляється.
Викидень (не розвивається вагітність)
Лікування: дбайлива евакуація плодового яйця з проведенням протизапальної терапії, профілактикою ДВС - синдрому і септичного шоку, адекватним знеболенням.
Інфікований неускладнений і ускладнений аборт
- Підвищення температури до 39 - 40 С;
- Інтоксикаційний синдром;
- озноб;
- Кровянисто - гнійні або гнійні, каламутні виділення зі статевих шляхів;
- Болі внизу живота схваткообразного або ниючого характеру;
- Відходження частин плодового яйця в стані гнійного розпаду;
- Р.V: збільшення, набряклість, болючість матки.
ускладнення аборту
- кровотеча;
- перфорація матки;
- ушкодження сусідніх органів;
- механічна травма матки і шийки матки;
- негативний вплив наркозу;
- залишки плодового яйця;
- гематометра (скупчення згустків крові в порожнині матки внаслідок спазму шийки матки або загину матки);
- запальні захворювання: ендометрит, с / Офорі, пельвіоперитоніт і ін.
- ризик інфікування гепатитами, ВІЛ - інфекцією в результаті будь-якого хірургічного втручання.
Грізними ускладненнями кримінального інфікованого аборту:
- генералізовані запальні захворювання (перитоніт, сепсис, септичний шок);
- нирково-печінкова недостатність;
- тромбоз (при введенні в матку мильного розчину, газоподібних речовин);
- газова і амніотична емболія;
- материнська смертність.
Пізні ускладнення аборту:
- хронічні запальні захворювання;
- дисфункція яєчників з порушенням МЦ (ендокринні порушення);
- позаматкова вагітність;
- ІЦН;
- невиношування вагітності;
- маткові синехии;
- ендометріоз;
- резус-імунізація;
- ускладнений перебіг вагітності (ХНН з ХГП і ЗРП, АРД, кровотечі);
- психологічні проблеми (стрес, депресія, відчуття провини і ін.).
- Антимікробні препарати місцевого та системного застосування за показаннями.
- Лікування безсимптомної бактеріурії.
- Антикоагулянти прямі (низькомолекулярні гепарини).
- Інгібітори агрегації тромбоцитів (ацетилсаліцилова кислота).
- Амінокислоти (транексамова кислота).
- Похідні Прегніл. Ефективний натуральний прогестерон (утрожестан вагінально 200-300 мг на добу.), Неефективний при багатоплідній вагітності.
- Санація піхви.
- Накладення швів на шийку матки при ІЦН.
- Истмико - цервікальна недостатність, що вимагає надання медичної допомоги матері: введення розвантажує пессарія.
При ранньому інфікованому неускладненому викидень показана активна тактика швидкого видалення вогнища інфекції - інструментальне видалення залишків плодового яйця з вискоблюванням слизової стінок матки під прикриттям антигістамінних препаратів, адекватного знеболення.
При пізньому інфікованому неускладненому викидень, (особливо після 16 тижнів, коли відбувається відходження навколоплідних вод, а вигнання плоду і посліду затримується), тактика полягає в індукції скорочувальної діяльності матки лікарськими засобами. В подальшому - підключають суміш з окситоцином (5 ОД. На глюкозі або фіз. Розчині) в / в крапельно. Після народження плодового яйця, плаценти - дбайлива інструментальна ревізія порожнини матки великий тупий кюреткою при адекватному анестезіологічному посібнику. З метою профілактики кровотечі - введення засобів утеротонические дії в / в (окситоцин, метілергометрін). В ході викидня - контроль термометрії, гемодинаміки, погодинного діурезу. При необхідності - корекція крововтрати, профілактика і лікування можливих ускладнень.
При пізньому інфікованому ускладненому септическом викидень, сепсисі, і септичному шоці - показано оперативне лікування в об'ємі екстирпації матки з трубами і дренуванням черевної порожнини.
При розвитку гострого ДВЗ-синдрому крім екстирпації матки проводять перев'язку внутрішніх клубових артерій.
Інтенсивна терапія сепсису і септичного шоку
Переклад у відділення реанімації.
Адекватний венозний доступ.
Катетеризація сечового міхура, погодинної контроль діурезу.
Критерії діагностики сепсису: ССВО + вогнище інфекції. Діагноз ССВО ставлять при наявності не менше двох з нижчеперелічених ознак:
- Гіпертермія тіла (понад 38 0 С) або гіпотермія (менше 36 0 С).
- Тахікардія (більше 90 уд / хв).
- Задишка більше 20 дих / хв.
- Лейкоцитоз (більше 12х10 9 / л), або лейкопенія (менше 4 х 10 9 / л) або більше 10% молодих форм.
Критерії діагностики септичного шоку:
- АТ сист <90 мм. рт. ст. на фоне адекватной инфузионной терапии, поддержание АД только на фоне инфузии вазопрессоров, сочетание АД сист> 140 мм. рт. ст і АТ диаст <60 мм. рт. ст.
- Олигурия менше 0,5 мл / кг / год.
- Дихальна, серцево-судинна недостатність.
- Виражений метаболічний ацидоз.
Інфузійно-трансфузійна терапія з урахуванням фізпотребностей і патологічних втрат від 30 мл / кг / добу.
Вазопресори в / в - при відсутності підйому середнього АТ більше 65 мм рт.ст. на введення інфузійних розчинів протягом 30 хв підключити: Допамин 5-20 мкг / кг / хв.
Кортикостероїди в / в, якщо після проведення інфузійної терапії 20 мл / кг і введення вазопресорів стабілізації гемодинаміки не відбувається: застосовувати тільки в / в водорозчинний гідрокортизон в дозі не більше 300 мг / добу. Кортикостероїди скасувати відразу після припинення ведення вазопрессоров.
Низькомолекулярні гепарини (клексан 0,4 / сут, фрагмін 0,2 / сут, фраксипарин 0,3 / сут) ГЕК 130 / 0,42 6% розчин 15 мл / кг.
Антибактеріальна терапія повинна бути розпочата в перші 30-60 хв після постановки діагнозу сепсису (СШ). в / в цефалоспорини III-IV покоління або карбапенеми в адекватних дозах.
Раннє ентеральне харчування - при відсутності протипоказань (переважно суміші типу імунної).
При розвитку ГРДС - протокол №14.
Малопоточная ультрагемофільтрація 15 мл / хв.
В протягом перших 6 годин терапії СШ повинні бути досягнуті наступні показники:
ЦВД 8-12 мм. вод. ст .; середній АТ ≥65 мм. рт. ст .;
діурез ≥0,5 мл / кг / год,
насичення гемоглобіну киснем - сатурація O2 в центральній вені (SCVO2) (верхня порожниста вена) більше 70% або в змішаній венозній крові (SvO2) - більше 65%.
Хірургічна санація вогнища інфекції на тлі інтенсивної терапії, при наявності септичного шоку хірургічні втручання після мінімальної протишокової терапії і відносної стабілізації вітальних функцій 4-6 годин.
Знеболювання - ЕТН (ТВА + ШВЛ).
Прийняти рішення про переведення хворої в відділення реанімації загального профілю багатопрофільної клінічної лікарні з гінекологічним відділенням.
Профілактика аборту та його ускладнень
- після переривання вагітності або пологів при Rh (-) крові жінкам вводять антирезус-імуноглобулін в / м протягом 72 годин;
- використання сучасних надійних методів контрацепції після аборту (низькодозовані КОК);
- обстеження в «Д» групи з ОАА - з метою виявлення причин, корекції порушень і попередження ускладнень;
- планування наступної вагітності не раніше ніж через 6 міс;
- проведення предгравидарной підготовки до планованої вагітності;
- раннє звернення до лікаря ж / к при появі болю або кров'яних виділень під час вагітності.
Кращим методом профілактики ускладнень аборту є попередження самих абортів. Альтернатива аборту:
- сучасні надійні методи контрацепції;
- розвиток системи шкільної та позашкільної статевої освіти - (інформованості) підлітків та молоді з питань профілактики аборту;
- вдосконалення служби планування сім'ї.