Визначення.
Сальмонельоз - гостра інфекційна хвороба, що викликається бактеріями роду Salmonella, що протікає переважно як гостра кишкова інфекція за типом гастроентериту, рідше - у вигляді генералізованих (септичних) форм.
Актуальність.
Обумовлена високою захворюваністю. розвитком внутрішньолікарняних спалахів, антибіотикорезистентністю збудників, тяжкістю перебігу локалізованих форм і високою летальністю при генералізованих формах, часто протікають по типу сальмонеллезного нозопаразітізма.
Характеристика збудників.
Збудники сальмонельозу відносяться до роду Salmonella. сімейства Enterobacteriaceae. Морфологічно мають вигляд паличок довжиною 2-4 - шириною 0,5 мкм. По всій поверхні мають джгутики, рухливі, грамнегативні, спор і капсул не утворюють. Добре ростуть на звичайних поживних середовищах. Сальмонели мають антигени: соматичний термостабільний - О-антиген, жгутиковий термолабільних - Н-антиген і поверхневий соматичний термолабільних - К-антиген. За О-антигену сальмонели поділяються на групи - А, В, С, Д, Е та ін. По Н-антигену на серовар, яких уже відомо понад 2500. Сальмонели продукують ентеротоксини (термолабільних і термостабільний) і цитотоксин. При загибелі бактерій виділяється ендотоксин, з яким пов'язаний розвиток інтоксикаційного синдрому.
Сальмонели стійкі в зовнішньому середовищі. Вони життєздатні: у воді - 11-120 днів, в м'ясі і ковбасних виробах - 60-130 днів (в замороженому м'ясі до 13 місяців), в молоці в умовах холодильника - 20 днів, в маслі - 52- 128 днів, в сирих яйцях - до 13 місяців, у випорожненнях тварин до 3-4 років. При кип'ятінні гинуть швидко, однак, шматок м'яса масою 400 г необхідно варити не менше 2,5 години. Лікарняні штами S.typhimurium мають полірезистентною услойчівостью до більшості антибіотиків; внутрішньолікарняних сальмонельоз набув рис антропоноз.
Основні прояви епідемічного проіесса.
Основне джерело інфекції - сільськогосподарські тварини як хворі, так і носії Джерелом інфекції також можуть бути хворі на сальмонельоз люди особливо харчовики. Основний шлях передачі інфекції - аліментарний Фактори передачі - харчові продукти. М'ясо може бути інфіковано ендогенно (за життя хворої тварини) або екзогенно під час транспортування, переробки або зберігання, при неправильній кулінарній обробці (приготування їжі на забруднених столах). Можливий контактно побутовий шлях (при тісному контакті з хворими), що характерно внутрішньолікарняних інфекцій, не виключається водний і в рідкісних випадках пиловий шлях передачі. Найбільш сприйнятливі до сальмонельозу діти до I року і особи з імунодефіцитний стан, часто хворіють, багаторазово лікувалися антибіотиками широкого спектра дії.
Патоморфогенеза.
При попаданні в шлунково-кишковий тракт сальмонели долають епітеліальний бар'єр тонкої кишки і проникають в товщу тканин. де захоплюються макрофагами (стадія інфікування внутрішньоклітинного впровадження). Усередині макрофагів сальмонели не лише розмножуються, а й частково гинуть, виділяючи ендотоксин, який вражає нервово-судинний апарат кишечника і підвищує проникність клітинних мембран. Це сприяє проникненню сальмонел в мезентеріальні лімфатичні вузли, де відзначається запальний процес (стадія лімфаденіту, лимфангита). Токсин всмоктується в кров і розвивається загальна інтоксикація організму (стадія інтоксикації). На цьому патогенез гастроінтестинальних форм може закінчитися. При порушенні бар'єрної функції лімфовузлів, в ослабленому організмі відбувається генералізація процесу (розвивається бактеріємія). З крові бактерії потрапляють в різні внутрішні органи (стадія дисемінації), де викликають дистрофічні процеси або формування гнійних вогнищ (септикопиемия).
В основі підвищення секреції рідини в просвіт кишечника лежить активація аденіл-, гуаніл- циклази ентероцитів сальмонельозним ентеротоксин з подальшим наростанням концентрації біологічно активних речовин (цАМФ і цГМФ). що сприяє надходженню в кишечник великої кількості рідини, солей калію, натрію і хлоридів, внаслідок чого з'являється блювота і понос. Розвиваються симптоми зневоднення організму, виникає гіпоксія тканин, порушується клітинний метаболізм, що в поєднанні з електролітними змінами сприяє розвитку ацидозу. У важких випадках з'являється олігурія і азотемія.
Класифікація. Клініка.
Інкубаційний період при сальмонельозі триває від 6 годин до 3 діб, частіше 12-24 години. Виділяють наступні клінічні форми:
- локалізована (гастроінтестинальна) форма -75-90% (гастрітіческімі, гастроентерітіческом, гастроентероколітична);
- генералізована форма - 3-9%: з кишковими проявами або ОЕЗ кишкових проявів, що протікає як септикопіємічна і тифоподібна;
- субклиническая форма або бактеріоносійство - 10-15%;
- нозопаразітіческая форма, сальмоншшезний нозопараштізм (внутрілікарняна) протікає у вигляді локалізованої або генералізованої форми.
Локалізована (гастроентерітіческом) форма. Початок гострий, інтоксикація виражена. Турбує слабкість, головний біль, розбитість. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С. Причому інтоксикація і ураження шлунково-кишкового тракту починаються одномоментно і швидко наростають, протягом декількох годин досягають максимального розвитку. Відзначається повторна, рясна, іноді неприборкана блювота. Стілець рідкий, каловий у великій кількості, смердючий, коричневого, темно-зеленого (болотна твань) або жовтого кольору, до 10 разів на добу з домішкою слизу (іноді без патологічних домішок). Живіт помірно роздутий, бурчить. При пальпації болючий в епігастрії, навколо пупка і в ілеоцекального області (сальмонельозний трикутник).
В периферичної крові: еритроцитоз, підвищення вмісту гемоглобіну (до 190 г / л) крові, лейкоцити частіше підвищені, але можуть бути і в межах норми, зрушення лейкоформули вліво (збільшення паличкоядерних), ШОЕ в межах норми або помірно прискорена, може бути тромбоцитопенія.
При ураженні ниркової паренхіми розвивається синдром інфекційно-токсичного нирки протеїнурія. мікрогематурія, циліндрурія, аж до розвитку гострої ниркової недостаточноегі. У розпал хвороби можливі порушення водно-сольового обміну, розвивається дегідратація, демінералізація, може бути порушення кислотно-лужної рівноваги.
- тифоподібна форма зазвичай починається з поразки шлунково-кишкового, але може і не бути дисфункції кишечника, тобто клініка схожа з такою при черевному тифі і паратифах. Характерна виражена інтоксикація, тифозний статус (адинамія, загальмованість, затьмарення свідомості), головний біль, сонливість вдень і безсоння вночі, різка слабкість. Температура тіла 39 40 ° С, тривала (до 2-3 тижнів і більше), постійна. Шкірні покриви бліді, може бути розеолезная висип. Пульс сповільнений, артеріальний тиск знижений. У легенях виявляються симптоми бронхіту або пневмонії. Відзначається збільшення печінки і селезінки. У крові такі ж зміни як при черевному тифі.
- септикопіємічна форма може з самого початку починатися як сепсис, а може починатися з короткочасних кишкових явищ. При цій формі наростає інтоксикація, підвищується температура, вона може бути ремиттирующая або неправильного типу. Хворих турбує приголомшливий озноб, виражена пітливість, відзначається збільшення печінки і селезінки. Далі клініка залежить від локалізації метастатичних вогнищ.
Субклінічна форма або бактеріоносійство. При цій формі сальмонельозу клінічні симптоми захворювання відсутні, але є імунологічні зрушення в організмі, тобто відбувається наростання специфічних антитіл в динаміці, що вказує на наявність патологічного процесу. Бактеріоносійство: транеіторное (здорове), реконвалесцентное (гостре -до 3 місяців, хронічне - більше 3 місяців).
Нозопаразітіческая форма (внутрілікарняна інфекція). Даною формою частіше хворіють діти до року і люди похилого віку, особи з імунодефіцитний стан. Збудник - сальмонела тіфімуріум. Шляхи передачі - контактно-побутовий (основний), але не виключається повітряно пиловий. Джерелом інфекції можуть бути хворі діти або дорослі, а також матері, госпіталізовані по догляду, медичний персонал. Захворювання протікає важко, погано піддається терапії, відзначається висока летальність. Це пояснюється тим, що захворювання протікає в ослабленому організмі і викликано внутрішньолікарняних штамом сальмонел, стійкими до антибіотиків.
Ускладнення: судинний колапс, гіповолемічний шок, гостра серцева недостатність, гостра ниркова недостатність, гнійні ураження (артрити, остеомієліти, ендокардити, абсцеси мозку, печінки, селезінки менінгіти, пневмонії, пієліти, цистити та ін.). Результати захворювання при локалізованих формах сприятливі. В цілому летальність становить 0,3%.
Діагностика.
Застосовується 2 основні методи: клініко-анамнестичних і спеціальний. Клінічний діагноз сальмонельозу встановлюється з урахуванням скарг хворого: на головний біль, озноб, відчуття розбитості, ломоти у всьому тілі, біль у животі різного характеру, нудоту, блювоту, рідкий стілець; анамнезу захворювання - гострий початок захворювання з інтоксикаційного і гастроентерітіческом синдромів; епіданамнезу - вживання в їжу м'ясних продуктів, особливо м'яса птиці, сирих яєць; об'єктивних даних: підвищення температури тіла, зміни з боку серцево-судинної системи, сухий і обкладений язик, болючість при пальпації живота (сальмонельозний "трикутник"), рясний, смердючий стілець із зеленуватим відтінком ( "болотна" твань), збільшення печінки, зміни з боку нирок і ін.
Зі спеціальних методів основне значення має бактеріологічний. спрямований на виділення збудника. Для бактеріологічного дослідження використовується нативний матеріал (випорожнення, при генералізованих формах кров). На другому місці - серологічний метод діагностики, переважно РИГА, позитивний результат якого може бути отриманий на 5 день захворювання, коли в організмі накопичуються специфічні антитіла. Діагностичний титр 1: 200 і вище. При групових захворюваннях може використовуватися експрес-метод - метод флуоресцентних антитіл. Для вирішення питання про вираженість запального процесу і наявності патологічних домішок (слизу і крові) призначається копрограмма.
Хворих на сальмонельоз госпіталізують за клінічними (важкі і середньої тяжкості форми) і епідеміологічним (особи, що живуть в гуртожитках, "декретованих" населення) показаннями. При гастроінтестинальних формах етіотропна терапія не показана. Призначення антибактеріальних препаратів призводить до більш пізнього клінічного одужання і затримки елімінації збудника.
При локалізованих формах необхідно якомога раніше промити шлунок 2-3 л кип'яченої води або 2% розчином бікарбонату натрію-Промивання проводять за допомогою шлункового зонда до появи чистих промивних вод. При легких формах обмежуються промиванням шлунка * призначенням дієти і питвом сольових розчинів. Зазвичай використовують розчин наступного складу: натрію хлориду - 3,5 г, калію хлориду, бікарбонату натрію 2,5 г, глюкози 20 г на 1 л питної води. Кількість рідини повинно відповідати її втрат (не більше 3% маси тіла).
При середньо-гастроинтестинальной формі сальмонельозу. відсутності блювоти і виражених порушень гемодинаміки рідину можна вводити перорально. При повторно. блювоті і наростанні зневоднювання розчини вводять внутрішньовенно. Обсяг рідини, що вводиться визначається ступенем зневоднення. Розчини вводять підігрітими до 38 ° С зі швидкістю 40- 50 мл в 1 хв. Найбільш ефективний розчин «Квартасоль», що містить на 1 л апірогенної води 4.75 г натрію хлориду, 1,5 г калію хлориду, 2,6 натрію ацетату і I г натрію гідрокарбонага. Можна використовувати і інші нолінонние розчини: «Трисоль» (5. 4, 1) - натрію хлориду 5 м натрію гндрокарбоната 4 щ калію хлориду 1 г на 1 л апірогенної води; «Ацесоль» - натрію хлориду 5 г, натрію ацетату 2 г, калію хлориду 1 г на 1 л апірогенної води і інші розчини ( «Хлосоль», Рінгер-лактат). Не рекомендується вводити ізотонічний розчин хлориду натрію або глюкози, так як вони не заповнюють дефіцит калію і підставі.
При важкої гастроинтестинальной формі сальмонельозу хворий поміщається в палату інтенсивної терапії. При вираженому зневодненні лікування починається з внутрішньовенного введення підігрітих полііонних розчинів ( «Квартасоль», «Ацесоль») зі швидкістю 60-80 мл хв. Загальний обсяг визначається ступенем дегідратації. Внутрішньовенне вливання скасовується після припинення блювоти, стабілізації гемодинамічних показників і восста¬новленія видільної функції нирок. Доказом відновлення водно¬електролітного обміну є значне переважання кількості сечі над обсягом випорожнень протягом 4-8 ч. Загальний обсяг вводяться расгворов при важких формах частіше коливається в межах 4-10 л.
У разі розвитку інфекційно-токсичного шоку при відсутності ефекту від інфузійної терапії додатково призначають 60-90 мг преднізолону внутрішньовенно струменево, через 4-6 год переходять на крапельне його введення (до 120-300 мг преднізолону на добу).
Засобами неспецифічної дезінтоксикації є ентеросорбенти: белосорб, ентерогель, ентеродез, ентеросорб, поліфенам, полисорб МП і ін. Які приймаються перорально, розведені водою, 3-6 разів на добу.
При важких гастроінтестинальних і генералізованих формах призначають: ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази / добу всередину або в / в або офлоксацин 0,2 0,4 г в / в, або цефотаксим 4-6 г / сут парентеральний, або цефтриаксон 1 г 2 рази / добу в / м або в / в. При нозокоміальної сальмонельозі - ципрофлоксацин по 0,5 г всередину або 0,2-0,4 г в / в 2 рази / добу, цефтриаксон 2-4 г / сут в / м або в / в. При наявності менінгіту - меропенем 2 г через 8 годин в / в. У всіх випадках показані препарати, що підвищують реактивність організму і нормалізують кишкову мікрофлору (вітаміни, пентоксил, еубіотіческіе бактеріальні препарати). Проводять лікування супутніх захворювань. При тривалому бактеріовиділення доцільно застосовувати полівалентний сальмонельозний бактеріофаг.
У всіх випадках показані препарати. підвищують реактивність організму і нормалізують кишкову мікрофлору (вітаміни, пентоксил, егоїстичні бактеріальні препарати). Проводять лікування супутніх ^ захворювань.
Профілактика та заходи в осередку.
Вегерннарно-санітарні заходи спрямовані на попередження поширення сальмонела серед сільськогосподарських тварин і птахів. З аннтзрно-гнгненнческнн нагляд за забоєм худоби та птиці, технологією обробки туш. приготуванням, храіеінеу і транспортуванням м'ясних і рибних дотримувалися. Після госпіталізації хворого спостерігають за вогнищем протягом тижня. Працівники харчових і прирівняних до них підприємств, лети, які відвідують дитячі установи, піддаються однократному бактеріологічному обстеженню. Виписка реконвадесцентов проводиться після повного клінічного одужання і одноразового бактеріологічного дослідження калу (для працівників харчових підприємств - двухратного) з негативним результатом. Працівники харчових підприємств і діти, які відвідують дошкільні установи, спостерігаються протягом I місяця з обов'язковим бактеріологічним дослідженням калу (одноразово). Бактеріовиделітелі не допускаються на роботу в харчові і прирівняні до них підприємства.
Структура відповіді. Визначення, актуальність, характеристика збудників, епідеміологія, патоморфогенеза, класифікація, клініка, діагностика, лікування профілактика.