Рубцевий стеноз гортані - патологія, яка є в більшості випадків ускладненням інфекційних захворювань, причому як специфічних, так і неспецифічних. Він виникає після того, як у людини виявляють флегмону, абсцес, туберкулоід, гуми, вовчак та інші захворювання.
Ймовірно розвиток стенозу гортані після травмування органу при опікових ушкодженнях, тупих травмах або будь-яких пораненнях. Ці дії викликають рубцеву обструкцію органу дихання, розвивається синдром хронічної недостатності дихальної функції гортані.
Причини, що лежать в основі патогенезу, ділять на такі групи:
- запалення в гострій формі
- запальні виразково-некротичні процеси, що протікають в хронічній формі (на протязі довгого часу, без лікування або з неадекватною терапією)
- що виникають після отримання травми або проведення операції на гортані
При пораненні органу можуть зміститися або частково зруйнуватися хрящі гортані і їх частини, які формують кістяк. Відкриті рани призводять до розвитку вторинних хондритів і періхондріта. Також на гортань можуть вкрай негативно впливати їдкі рідини (наприклад, людина випадково випив небезпечну хімічну речовину). Наслідком може стати відмирання стінок гортані, вони провалюються, такій людині діагностують рубцевий стеноз гортані.
На практиці помічено, що навіть при адекватному і своєчасному лікуванні кількома методами (навіть коли пацієнт вживає дієвих новітні антибіотики), ускладнення після травми все одно розвиваються, тобто у людини виходить рубцевий стеноз гортані.
Але травми гортані - не єдина причина розглянутого діагнозу. Популярна така причина як хірургічні операції, наприклад тіреотома або ж ларінгофіссура. Вона проводиться при паралічі поворотного нерва або рак in situ голосової складки. Також спровокувати рубцевий стеноз може часткова ларінгектомія, в особливій групі ризику знаходяться хворі, у яких келоїдних рубців.
При асфіксії майже завжди доводиться в складному порядку проводити хірургічні втручання. В основному це трахеотомія і коникотомия. Вони стають причиною виражених стенозів органу, що стає причиною неможливості деканюляціі. Дослідник Ч. Джексон пише, що сімдесят п'ять відсотків стенозов гортані і трахеї є наслідками ургентних хірургічних втручань на цих органах.
Рубцевої стеноз гортані може бути спровокований, якщо неправильно проводять інтубацію трахеї. Також інтубаційна трубка, яка перебуває в органі більше 1-2 діб, може викликати розглянуту патологію.
Серед причин варто виділити і гострі інфекційні захворювання, при яких патологічний процес захоплює гортань:
При цих хворобах дуже скоро з'являються глибокі пролежні в гортані, уражається надхрящніца. Такі ускладнення знаходяться в основному у дітей з вузькою гортанню, в якій неправильно довго перебуває трубку для інтубації. Навіть якщо процедура трахеостомії проведена за всіма правилами, трубка може викликати виразки, пролежні, грануляції, в тому числі надканюлярной шпори, яка стає наслідком напору трубки на передню стінку трахеї. У цій зоні іноді формуються грануляції, що закривають весь просвіт над трубкою. Це буває, якщо вчасно не міняти і невчасно чистити трахеостому і канюлю.
Рубцевий стеноз гортані може стати наслідком хімічної або діатермічної каутеризації. У малюків викорінення папілом гортані часто викликає розглянуту патологію. Післяопераційні рани краще зіжівают, якщо застосовувати метод ендоларінгеально лазерної хірургії.
Ще однією причиною рубцевого стенозу гортані може стати променевої епітелію. Це буває, коли знаходять у пацієнта злоякісні пухлини і опромінюють гортань в терапевтичних цілях. Раніше причиною даної патології ставали виразково-проліферативні процеси в гортані, що протікають хронічно, але на сьогодні це дуже рідкісна причина. Однак при виникненні саме таких поразок рубці органу дуже глибокі, також процес характеризується великими стенозами.
Гумозний процес, який характеризує третинний період такої хвороби як сифіліс, має значення в патогенезі рубцового стенозу гортані. Гуми, які покриваються виразками, а потім рубцюються, перебувають напередодні гортані або подскладочном просторі. Такі ж процеси характеризують і туберкульоз гортані в виразково-проліферативних формах.
Раніше, до винаходу сучасних антибіотиків, що розглядається патологія могла стати наслідком таких хвороб та їх ускладнень:
патанатомія
Найчастіше рубцевий стеноз гортані розвивається в самих вузьких зонах органу. Це можуть бути голосові зв'язки, подскладочное простір. Діагноз поширений більше серед дітей, ніж серед дорослих. Коли проліферативні процеси починаються в хрящової тканини гортані, вони деформуються, формуються міцні і великі рубці. При легкій формі обездвиживаются голосові зв'язки. Поразка суглобів гортані призводить до анкілозу. У таких випадках дихання людини може порушуватися, але будуть скарги лікаря на проблеми з голосом.
Коли запалення поступово «сходить нанівець», в цій зоні тканини відновлюються, що на медичному мовою називається репарацією. З'являються фібробласти, формуються рубці щільної консистенції. Якщо ураження гортані було глибоким, то рубці виражені більшою мірою, якщо неглибоким, то в меншій. Великі рубці бувають після того, як людина перехворіла хондроперіхондріта.
У частині випадків перед формуванням рубців виразок немає. Таке буває при склеромі органу дихання, коли інфільтрати знаходяться здебільшого в подскладочном просторі. Дуже рідко діагностують тотальний стеноз гортані, при якому формується так звана каллезная «пробка», яка перекриває значною мірою просвіт гортані і початок трахеї пацієнта.
Голос людини може бути хрипким періодично або постійно. У горлі дере, можуть бути відчуття саднения і парестезії, тому виникають напади кашлю. Якщо голосові зв'язки можуть рухатися не так активно, як при нормі, і є невелика аддукция, то говорять про недостатність дихальної функції гортані, яка проявляється при фізактівності - людина скаржиться в таких випадках на задишку.
Постійна недостатність функції дихання буває, якщо рубці масивні. При повільному розвитку стенозу гортані людський організм краще пристосовується до нестачі кисню, яка стає неминучим наслідком патології. Якщо людині зробили трахеотомію, і у нього з'явилися ознаки недостатності дихання, слід запідозрити звуження просвіту Інтернейрони трубки виділеннями, які сохнуть і не пропускають повітря.
Потрібно враховувати: якщо у пацієнта є компенсовані рубцеві стенози гортані, то банальний ларингіт, що протікає гостро, може спровокувати гострий стеноз гортані, наслідки якого будуть дуже сумними. Стенози виявляють за допомогою такого методу як ендоскопія, тоді можна говорити про специфіку формування рубців в кожному конкретному випадку.
Дзеркальна ларингоскопія не може виявити просвіт, без якого неможливо дихання. При даній патології порушується не тільки дихання, також типово розлад фонаторной функції, виражене в більшій чи меншій мірі. Мінімально це може бути осиплість голосу, яка з'являється час від часу. Максимально це неможливість відтворення звуку в певній тональності, людина говорить тільки пошепки, не може підвищувати голос.
діагностика
Діагностика даної патології не складна для кваліфікованих фахівців. Обов'язковий збір анамнезу, а також непряма і пряма ларингоскопія. Виявлення причин в конкретному випадку може бути утруднено, якщо анамнез не вказує на причину. Якщо подібні зміни є не тільки в гортані, але також в глотці людини і його носоглотці, припускають, що причиною процесу рубцювання є вовчаковий, склеромного процес або сифіліс. Тоді може знадобитися біопсія і серологічна діагностика фахівцями.
Яка б не була причина, при підозрі на рубцевий стеноз гортані, важливо зробити рентгенографію гортані, а також рентгенографію органів грудей. Якщо підозрюють, що причина криється в захворюваннях стравоходу, то можуть обстежити і його. Якщо трахеотомія у пацієнта виконана, то ендоскопічне дослідження гортані проводять з легкістю.
При проведенні ларингоскопії при недостатності дихання у пацієнта, потрібно подбати, щоб під рукою було все для екстреної трахеотомії. Причина в тому, що ендоскопічні маніпуляції в випадках декомпенсіроваіних стенозов гортані можуть привести до обструкції гортані, яка розвивається за хвилини і може привести до смерті:
Ймовірна гостра асфіксія. Трахеотомірованним пацієнтам в частині випадків роблять ретроградну ларингоскопію через трахеостому. Завдяки цьому методу визначають характер стенозуючий тканини, наскільки вона простяглася, чи є флотірующая «шпора» і ін. Складність виникає при візуалізації в діагностичних цілях стенозов подскладочного простору. Тоді призначають томографію.
Для диференціальної (відмінною) діагностики може знадобитися не тільки збір анамнезу і Ларингоскопічна метод, але і додаткові дослідження, в тому числі лабораторні. У людини може бути специфічне захворювання, яке стало причиною рубцювання в гортані.
Лікування рубцевого стенозу гортані
Лікування рубцевих стенозів гортані є досить важким завданням в оториноларингології, тому що тканини органу дуже схильні до формування рубців, навіть якщо були проведені щадні відновлювальні операції. Процес рубцювання можна загальмувати, використовуючи препарати з групи кортикостероїдів. Важливо вчасно купірувати запальні процеси і омертвіння.
Генералізовані інфекційні процеси потрібно вчасно лікувати. Якщо людині лікарі швидкої допомоги зробили верхню трахеотомію і коникотомию, йому дуже скоро потрібно зробити нижню трахеотомію, щоб рана заживала. При рубцевому стенозі гортані зусилля лікарів мають бути спрямовані на те, щоб природне дихання людини відновилося якомога швидше, тому що цей фактор зупиняє рубцювання, дає гортані нормально розвиватися, позитивно впливає на відновлення нормальної мови хворого.
Іноді проводять трахеотомію в профілактичних цілях людям з хронічним рубцевим стенозом гортані, тому що це втручання буде показано цьому хворому пізніше, але буде зроблено в поспіху, щоб зберегти його життя. У частині випадків такого плану лікар призначає хірургічну операцію, щоб відновити нормальний просвіт гортані.
Для видалення спайок або рубцевих мембран, які локалізуються голосовими складками, роблять діатермокоагуляцію, або ж застосовують хірургічний лазер. Найчастіше після цієї операції відразу ж потрібно розвести голосові зв'язки пацієнта, застосовуючи дилататор (наприклад, дилататор Ільяченко).
Гортанні бужи ділять на два види: порожнисті і суцільні. Частина з них потребує з'єднанні з трахеотомічну трубками. Попередньо можна не проводити трахеотомію, якщо застосовувати порожнисті каучукові бужи Шреттера, також підійдуть металеві бужі (великих чи менших діаметрів). Для допомоги хворому при рубцевому стенозі, який поширився на верхні відділи трахеї, потрібно використовувати подовжені трахеотомічну трубки.
Для лікування протяжних рубцевих стенозів гортані використовується ларинготомія, потім рубці органу видаляються. Поверхні, з яких видалили рубці, починають спливати кров'ю, тому їх покривають вільними епідермальними клаптями, які кріпляться за допомогою спеціальних фіксаторів з каучуку.
Фахівцем Криловим Б. С. була запропонована пластика гортані за допомогою невільного клаптя слизової оболонки, який мобілізується із зони гортаноглотки. Його встановлюють роздмухуваний гумовим балончиком.
Лікування рубцевого стенозу гортані важке і вимагає тривалих зусиль. Воно проходить місяцями і навіть роками. Мета терапії при даній патології: нормальне гортанний дихання і закриття трахеостоми. Важливо не тільки хірургічне втручання, але і догляд після операції, профілактика гнійних ускладнень. Також мають значення реабілітаційні заходи.
Прогноз різний в різних випадках. На нього впливає швидкість розвитку стенозу, його ступінь при виявленні, вік пацієнта, причини хвороби. Якщо хвороба має вторинний характер, потрібно лікувати основне захворювання, і ефективність цього лікування визначить прогноз рубцового стенозу гортані.
Серйозний прогноз при тотальних, тубулярних стенозах і рубцевих стенозах гортані, які мають причиною великі хондроперіхондіріти дихального органу. У таких випадках хворий може носити трахеостому все життя.