Р. 32 років, поступила в фельдшерсько-акушерський пункт в 16 ч зі скаргами на болі внизу живота і мажуть кров'янисті виділення зі статевих шляхів.
Анамнез. Спадковість не обтяжена. Часто хворіє «простудними» захворюваннями. Менструації з 16 років, встановилися через півроку, по 4-5 днів, через 24-28 днів, часом нерегулярні, болючі. Останні місячні були 15.07. 1.985 м Статеве життя з 25 років, чоловікові 36 років, здоровий.
Було 3 вагітності, з них одна закінчилася терміновими пологами без ускладнень і 2 - штучним абортом. Після останнього аборту, який був рік тому, боліла протягом 3 тижнів (запалення матки і придатків).
Історія цього заболеванія.Счітает себе хворою з 21.09. коли на тлі затримки місячних з'явилися болі внизу живота і в області крижів. Болі носили переважно переймоподібний характер. На постільній білизні зазначила два невеликих кров'яних плями. Трохи пізніше кров'янисті виділення зі статевих шляхів набули характеру кров'яною «мазні».
Загальне та спеціальне обследованіе.Больная правильного статури, задовільного харчування. Пульс 78 за хвилину, ритмічний. З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Мова чистий, живіт м'який, безболісний при пальпації. Симптом Пастернацького від'ємний, дизуричні розладів немає. Стілець був.
Піхвові дослідження показало, що зовнішні статеві органи і піхву без особливостей, шийка матки циліндричної форми, розм'якшена. Є ціанозслизових піхви і піхвової частини шийки матки. При огляді в дзеркалах на задній губі шийки матки виявлена некровоточащій ерозія. Зовнішній зів закритий. З зіву виділяється темна кров у невеликій кількості. Матка збільшена (відповідно 8-тижневої вагітності), в правильному положенні, розм'якшена, рухлива, безболісна. Ознаки Горвіца- Гегара і Снєгірьова позитивні. Придатки не пальпуються, область їх безболісна.
Який діагноз можна поставити?
Аналіз даних анамнезу та гінекологічного обстеження хворої дозволяють з повною підставою припустити про виникнення у неї почався мимовільного аборту.
Як відомо, у розвитку мимовільного аборту розрізняють кілька послідовних стадій:
- загрозливий аборт,
- почався аборт,
- аборт в ходу,
- неповний аборт
- і повний аборт.
В окрему форму виділяють відбувся викидень.
Загрозливий аборт характеризується болями, що тягнуть внизу, живота і крижів при відсутності кров'яних виділень із статевих шляхів. Величина матки відповідає терміну вагітності, зовнішній зів закритий.
Розпочатий аборт проявляєте болями і невеликими кров'яними виділеннями, що пов'язано з відшаруванням деякої частини плодового яйця від стінки матки. Величина матки відповідає терміну вагітності, цервікальний канал закритий.
При аборті «в ходу» плодове яйце, відшарувалося від стінок матки. виштовхується з неї через розширений цервікальний канал, що супроводжується значною кровотечею. При неповному аборті в порожнині матки затримуються залишки плодового яйця, канал шийки матки відкритий, кровотеча частіше рясне, величина матки менше терміну вагітності. При повному аборті матка звільняється від залишків плодового яйця і скорочується, цервікальний канал закривається, кровотеча припиняється.
Причини мимовільного аборту
Провідне місце належить недорозвинення статевої системи (інфантилізм), різним дисфункціональним станів системи гіпоталамус - гіпофіз - яєчники. Порушення функції яєчників, що ведуть до невиношування, можуть виникати в зв'язку з штучними абортами, запальними захворюваннями жіночих статевих органів, дисфункцією інших ендокринних залоз.
Велику роль в походженні самовільних абортів грає переривання першої вагітності. До невиношування вагітності призводить ряд ускладнень, що виникають у зв'язку з штучними абортами: травма матки (базального шару ендометрія), шийки і перешийка її, внутрішньоматкові зрощення, запальні процеси та ін. Велике значення гострих інфекцій і інтоксикацій. Хронічні неінфекційні захворювання нервової, серцево-судинної та інших систем організму також нерідко призводять до мимовільного аборту.
До причин невиношування вагітності слід віднести несумісність матері і плоду по резус-фактору і групам крові. Істміко-цервікальна недостатність в даний час грає дуже велику роль в структурі невиношування вагітності.
Мимовільних абортів і передчасних пологів сприяють новоутворення статевих органів (міома матки, кіста, кистома яєчника), звичним викиднів - ембріотоксичні фактори зовнішнього, середовища (хімічні сполуки, лікарські речовини, іонізуючі випромінювання). Мають значення і генетичні фактори, що зумовлюють освіту неповноцінного плодового яйця. При наявності певної схильності до мимовільного аборту дозволяє характер можуть мати травми, вібрація, підйом вантажів і ін. Часто до невиношування веде поєднання цілого ряду причин.
Що стосується спостерігається нами хворий, то походження мимовільного аборту у неї можна, мабуть, зв'язати, з двома провідними етіологічними факторами: деяким недорозвиненням статевих органів (інфантилізм) і метроендометріта, які виникли після останнього штучного аборту.
Про можливість інфантилізму свідчать щодо пізню появу перших місячних (в 16 років), нерегулярність менструального циклу і хворобливість місячних. Принагідно слід зазначити, що у жінок з ознаками інфантилізму статевих органів після абортів значно частіше розвиваються різні ендокринні порушення і запальні захворювання септичній етіології.
Інфантилізм майже завжди супроводжується недостатнім виробленням в організмі прогестерону і естрогену - гормонів, які відіграють найважливішу роль в розвитку вагітності. Особливо велике значення прогестерону, який сприяє децидуальної перетворення слизової оболонки матки, накопичення в цих клітинах глікогену та інших речовин, потрібних для імплантації і подальшого розвитку плідного плодового яйця, а також розслабленню матки, необхідного для правильного розвитку вагітності. При інфантилізмі ці фізіологічні механізми виражені в меншій мірі і тому частіше, ніж зазвичай, відбувається передчасне переривання вагітності.
До мимовільних абортів ведуть і запальні захворювання статевих органів, особливо матки. При запальних процесах слизової оболонки матки і міометрія порушуються процеси кровопостачання цього органу, змінюються її скорочувальна здатність, умови імплантації, зростання і розвиток трофобласта, плаценти, а тим самим і плодового яйця.
Особливо несприятливо загальний вплив інфантилізму та ендометриту. Саме це ускладнення, мабуть, і спостерігається у нашої хворої. Слід зазначити, що поєднання недорозвинення статевих органів з їх запальними змінами служать найбільш частою причиною самовільного аборту.
Ознаки мимовільного аборту
Розглянемо тепер більш детально клінічну картину захворювання у нашій вагітної. Особливості клініки та дані об'єктивного методу обстеження свідчать про початкову стадію аборту. Дійсно, тривалість захворювання порівняно невелика, болі мають помірний характер, з статевих шляхів здалися мізерні кров'янисті виділення, цервікальний канал закритий, розміри матки відповідають терміну затримки місячних, консистенція матки м'яка, а не щільна, як це зазвичай має місце при підвищеній скорочувальної здатності матки, ймовірні ознаки вагітності позитивні.
Отже, в даному випадку мова йде про аборті, що почався. На стадіях загрозливого і почався аборту своєчасна госпіталізація хворий, в стаціонар і правильно проведене лікування найчастіше дають можливість зберегти вагітність.
Тактика при мимовільному аборті
Жінку з почався абортом необхідно терміново госпіталізувати найближчим родопомічний установа. Транспортувати її треба дуже дбайливо (санітарної автомашиною) і в супроводі фельдшера.
Для зменшення больових відчуттів перед відправкою вагітної в стаціонар доцільно використовувати свічки з папаверином, але не з беладони, так як цей препарат має на шийку матки спазмолітичну дію, посилюючи тим самим подальший розвиток аборту.
Диференціальна діагностика мимовільного аборту
Диференціальну діагностику почався аборту проводять з позаматкової вагітністю, апоплексія яєчника, ендометрит, міома матки (особливо субмукозной), внутрішнім ендометріозом, дисфункціональним маточним кровотечею, пухлинами матки, міхурово занесенням до хоріонепітеліоми.
Найбільші діагностичні труднощі, безумовно, можуть виникнути при відміну починається аборту від порушеної позаматкової вагітності, тим більше що у даної хворої є анамнестичні вказівки на інфантилізм і запальні захворювання статевих органів - провідні чинники в патогенезі трубної вагітності. Для розрізнення цих двох захворювань слід врахувати, що при позаматкової вагітності розміри матки дещо відстають від передбачуваного терміну вагітності. Ознаки вагітності (Снєгірьова, Горвіца- Гегара) виражені менш чітко. В області придатків вдається пальпувати збільшену в розмірах хворобливу маткову трубу характерною тестоватойконсистенції. Натискання на задній звід болісно. У сумнівних випадках діагностиці допомагає пункція заднього піхвового склепіння.
При апоплексії яєчника ознаки вагітності відсутні, виникнення больового синдрому зазвичай збігається за часом з серединою або другою половиною менструального циклу, кров'янисті виділення зі статевих шляхів бувають рідко.
Для ендометриту характерно поява мажучі кров'янисті виділення з матки за 1-2 дня до менструації і продовження менструальної кровотечі (зазвичай з перервами) ще протягом декількох днів. Розміри матки майже не збільшені, ознаки вагітності відсутні.
При міомі матка має типову щільну консистенцію і нерівну, горбисту поверхню. Затримка менструацій (якщо немає супутньої вагітності) відсутній. Характерний симптом міоми - порушення менструального циклу типу менорагії (циклічні порушення), рідше метрорагія (ациклічні кровотечі).
Відомі діагностичні труднощі можливі при розрізненні самовільного викидня і народжується субмукозного вузла міоми матки. Це пов'язано з тим, що і при тому, і при іншому захворюванні провідними симптомами служать переймоподібні болі внизу живота і кровотеча з статевих шляхів. У таких випадках найретельніше увагу слід звернути на наявність (при аборті) і відсутність (при міомі) ознак вагітності. Крім того, поставити діагноз субмукозной міоми допомагають дані зондування матки і метрографія, що дозволяють виявити вузол в матці.
Для внутрішнього ендометріозу найбільш притаманні альгоменорея, менорагії і прогресуючий характер симптоматики. Ознаки вагітності відсутні.
Дисфункціональні маткові кровотечі відрізняються затримками місячних з подальшими тривалими кровотечами. Однак при цьому больовий синдром і ознаки вагітності відсутні. Слід враховувати, що при ановуляторних дисфункціональних маткових кровотечах, що виникли внаслідок підвищеної продукції естрогенів, матка нерідко буває збільшена, що при недостатньо уважному бімануального дослідженні може бути помилково розцінене як вагітність. У цих випадках правильної діагностиці допомагає біологічна або імунологічна реакція на вагітність, а також дані патоморфологической картини ендометрія (гіперплазія ендометрію при дисфункції яєчників).
Рак матки зазвичай спостерігається у жінок після 40 років. При ураженні шийки патологічний процес виявляють при огляді шийки матки за допомогою піхвових дзеркал, кольпоскопії і біопсії. Діагноз раку тіла матки ставлять на підставі появи ациклічних кров'яних виділень із статевих шляхів і даних біопсії ендометрія.
Іноді починається аборт доводиться диференціювати з трофобластичний захворюваннями (міхурово занесенням і хоріонепітеліомйй).
При міхурово заметі розміри матки завжди перевищують терміни вагітності, матка має характерну тугоеластіческой, а не м'яку консистенцію, як при вагітності. Кров'янисті виділення частіше з'являються після 12-14 тижнів вагітності. Реакція на хоріонічний гонадотропін позитивна як з цільної, так і з розведеною сечею. Різко виражені симптоми раннього токсикозу. З боку яєчників нерідко розвиваються текалютеіновие кісти.
При хоріонепітеліоме кров'янисті виділення з матки бувають ациклическими (метрорагії) і носять завзятий характер; кровотечі відновлюються після діагностичного вискоблювання, нерідко навіть повторного. Хоча розміри матки при хоріонепітеліоме збільшені, проте змін, типових для маткової вагітності, не спостерігається. Великий діагностичне значення мають дані зіскрібка ендометрію і різко позитивні біологічні (або імунологічні) реакції на вагітність.
Природно, що диференціальна діагностика починається мимовільного аборту з усіма цими захворюваннями можлива тільки в процесі ретельного клінічного та лабораторного обстеження хворої в стаціонарі.
Лікування мимовільного аборту
Лікування загрозливого або починається мимовільного аборту має насамперед ґрунтуватися на надання вагітній повного фізичного і психічного спокою. Вона повинна дотримуватися строгий постільний режим, що може бути практично забезпечено тільки в лікарняній обстановці. Для зміцнення впевненості в збереженні вагітності проводять психотерапію. При збудженому стані жінці призначають седативні й снодійні препарати.
Для зниження підвищеної збудливості матки широко застосовують розчин сірчанокислого магнію (25% розчин по 10 мл 2-3 рази на день внутрішньом'язово) і метацин (1 мл 0,1% розчину внутрішньом'язово), з спазмолітичних препаратів - частіше ношпу, з гормональних - прогестерон ( по 5-10 мг на день внутрішньом'язово). Недолік прогестерону - його швидке зникнення з організму. Тому в даний час для лікування загрозливого і мимовільного абортів з великим успіхом застосовують туринал - єдиний представник норстероидов, що не роблять маскулінізірующего впливу на плід жіночої статі. Курс лікування їм зазвичай становить близько 4 тижнів (по 1 таблетці 3 рази на день), в кінці лікування дозу його поступово знижують.
При лікуванні загрозливого і почався аборту не можна призначати прегнин, так як він може викликати у плода жіночої статі розвиток помилкового чоловічого гермафродитизм за рахунок наявності андрогенного ефекту.
Вибір необхідних гормональних препаратів для лікування невиношування вагітності робить тільки лікар.
Одночасно з гормональною терапією призначають комплекс вітамінів: аскорбінову кислоту по 1 г в день, рутин по 0,02 г 3-4 рази на день, вітамін Е по 200 мг 2-3 рази на тиждень внутрішньом'язово. Зазвичай таке лікування продовжують протягом декількох тижнів.
Піхвові дослідження при викидні, що через загрози переривання вагітності застосовують за особливими показниками.
Біопсію шийки матки у даній вагітної не можна виконати в зв'язку з наявністю ерозії шийки матки. Слід зазначити, що під час вагітності, якщо ерозія не викликає підозри щодо раку, біопсія небезпечна внаслідок частого переривання вагітності. Особливу небезпеку біопсія шийки матки являє у жінок з явищами загрозливого або починається аборту. Таких жінок обстежують зазвичай тільки за допомогою кольпоскопа. Крім того, треба мати на увазі, що активна клітинна проліферація, притаманна вагітності, може створити збочену гістологічну картину біопсірованной частини шийки матки, дуже нагадує рак. Це нерідко служить джерелом серйозних діагностичних помилок.
Вагітних з загрозливим або починається абортом виписувати з стаціонару можна тільки після стійкої ліквідації ознак переривання вагітності. У жіночій консультації таких вагітних беруть на особливий облік.