Нарешті, в генезі крипторхізму можна виключити роль недостатньої продукції плацентарного гонадотропіну. Порушенням функції плаценти часто супроводжується ускладнена вагітність.
Всі розібрані вище варіанти патогенезу крипторхізму, безсумнівно, слід враховувати при лікуванні таких дітей. Беруть до уваги кілька основних моментів.
На перший погляд, є досить переконливі аргументи на користь дуже раннього початку лікування крипторхізму. Однак дві обставини не приймаються до уваги прихильниками цього методу. По-перше, морфологічні зміни в неопустівшіхся гонадах не обов'язково викликані високим стоянням яєчок, вони можуть бути проявом первинного ураження гонад, що призвів до крипторхізм. Ймовірно, вивчення біоптатів, отриманих у дітей молодше 2 років, зможе виявити ті ж порушення в сім'яниках, що і у більш старших дітей. У всякому разі, це питання вимагає подальшого вивчення. По-друге, не враховується, що в ранньому віці тканину яєчок щодо інертна і не здатна в достатній мірі відповісти на гонадотропну стимуляцію в зв'язку з незрілістю специфічних рецепторів. Терміни початку лікування залежать від можливості отримати позитивні результати.
Ми вважаємо, що гормональну терапію можна починати у віці, в якому можливий її виражений ефект. За нашими спостереженнями, у всіх хворих, які лікувалися ХГ до 4-річного віку, не було задовільних результатів. Близько до наших висновки роблять і М. А. Жуковський з співавт. (1980а). Ефективність терапії значно підвищується у хлопчиків старше 6 років, що ми пов'язуємо з фізіологічним збільшенням чутливості тканин яєчок до гонадотропної стимуляції, зазначеним нами при обстеженні здорових дітей.
Показання до хірургічного лікування
Відносним показанням до хірургічного лікування є гіпергонадотропний і нормогонадотропною форми крипторхізму, так як ефективність терапії ХГ у цих хворих невисока. Диференціальна діагностика всіх форм крипторхізму надійно здійснюється за допомогою функціональної проби з 3-денним введенням ХГ і визначення рівнів гонадотропних гормонів в крові.
Після безуспішної спроби вивести яєчко у хворих з одностороннім крипторхізм його слід видалити, так як неопущеннимі семенник схильний до малігнізації, а також несприятливо впливає на сперматогенез в нормально розташованому яєчку.
Показання і тактика консервативного лікування
Залежність ефективності лікування крипторхізму ХГ від форми захворювання
В основі нашої тактики лікування крипторхізму лежить диференційований підхід до терапії в залежності від патогенетичного варіанту хвороби. Ми надаємо цьому фактору набагато більше значення, ніж анатомічною або клінічному варіанту ретенції. Як було показано вище, незалежно від локалізації неопустівшіхся яєчок при односторонньому і двосторонньому крипторхізмі гіпофізарно-гонадної взаємини, що визначають патогенетичну сутність гормонально-залежною різновиди захворювання, можуть бути ідентичними.
Перш за все показанням до терапії гонадотропними препаратами є гіпогонадотропний варіант крипторхізму.
При цій формі нами відзначена найбільша ефективність такого лікування. Однак гіпогонадотропний крипторхізм також неоднорідний: він може бути обумовлений зниженням продукції ЛГ і ФСГ, але зустрічаються хворі і з дефіцитом тільки ФСГ.
У першому випадку лікування препаратами ХГ успішніше, ніж у другому. Комбіноване лікування ХГ і МПГ хворих крипторхізм з дефіцитом ФСГ дало набагато кращі результати.
Псевдоретенція яєчок, за нашими даними, у дітей молодшого віку не супроводжується зниженням продукції тестостерону і тому не потребує гормональної терапії. Однак у хлопчиків старше 10 років рівень тестостерону в крові вже статистично достовірно нижче, ніж в нормі, що вказує на прогресуючу тестикулярних недостатність у дітей з помилковим крипторхізм.
У віці старше 12 років при збереженні псевдоретенціі виникають показання до терапії ХГ в поєднанні з анаболічними стероїдами за принципами корекції затримки статевого розвитку. Більш ранній початок гормонального лікування у цих осіб у порівнянні з іншими хлопчиками, які мають відставання в статевому розвитку, визначається несприятливими умовами функціонування і розвитку насінників, що знаходяться поза мошонки.
При гіпергонадотропний і нормогонадотропною крипторхізмі терапія ХГ малоефективна. Її можна провести в якості передопераційної підготовки або пробного лікування, так як у деяких хворих застосування ХГ може виявитися успішним.
Робляться спроби лікування гіпергонадотропний крипторхізму синтетичними препаратами гонадолиберина.
«Порушення статевого розвитку у хлопчиків»,
П.М.Скородок, О.Н.Савченко