Цей ритм являє собою різновид атріовентрикулярного ритму. Імпульси при ньому виникають в клітинах водія ритму, розташованих низько в правому передсердя-дии, поблизу від гирла венозного венечного синуса.
Для ритму з венечного венозного синуса, як і для ритму з атріовентрикулярного вузла, характерна брадикардія з частотою 40-60 за хвилину і активування передсердь ретроградним шляхом. Імпульси, що йдуть від вінцевого венозного синуса, на відміну від вузлових, проходять по всій довжині атріовентрикулярної системи і тоді досягають желу-доньку. В результаті цього інтервал Р'-R при коронарному ритмі має нормальну тривалість і вище 0,12 секунди.
У таких випадках у наявності продов-тивний відмова снноаурікулярного вузла або синоаурикулярная блокада з заміщує ритмом з венозного венечного синуса.
Основною ознакою, за яким ритм з венозного венечного синуса від-Ліча від "верхнього" вузлового ритму, є відсутність укороченого ін-інтервалу Р'-R.
Ритм правильний, частота - 56 ударів в хвилину. Хвиля Р 'негативні-кові в II, III і aVF відведеннях і позитивна в aVR, I і aVL відведеннях
Слід підкреслити, що відрізнити ритм, що породжується вінцевих венозних синусів, від верхнього вузлового ритму можна, коли при останньому існує уповільнена проводь-ність антероградного шляхом і інтервал Р'-R більше 0,12 секунди. Інтервал Р'-R при ритмі з венозного венечного синуса і при вузловому ритмі може бути більше 0,20 секунди, коли в наявності значна атріовентрикулярнаблокада.
Клінічне значення, лікування та прогноз ритму з венозного венечного синуса такі ж, як і при вузловому ритмі.
Блукаючий (мандрівний) РИТМ
Синоніми: ковзний ритм, мігруючий ритм, міграція водія серцевого ритму, Wandering pacemaker, wandernder Schrittmacher. Розрізняють декілька варіантів блукаючого ритму.
Блукаючий ритм в синусовомувузлі
Хвиля Р позитивна і має синусового походження. Форма її змінюється при різних серцевих скорочень. Інтервал Р-R залишається відносно постійним. Завжди в наявності виражена синусова аритмія. По суті, міграція освіти ім-пульсів між окремими групами клітин в Синоаурикулярна вузлі є варіан-том синусової аритмії.
Блукаючий ритм в передсердях
Хвиля Р позитивна. Форма і розміри її змінюються при різних серцевих скорочень. Поряд з цим змінюється і тривалість інтервалу Р-R. Мігро-ція ритму в передсердях часто має активний механізм утворення імпульсів і ви-викликають так звану хаотичну предсердную тахікардію (див. Стор. 97).
Блукаючий ритм між синусовим і атріовентрикулярним вузлами
Це найбільш частий варіант блукаючого ритму. При ньому серце скорочується під впливом імпульсів збудження центру, періодично змінює своє місце, пості-пінно переміщається від синусового вузла в предсердную мускулатуру, область коро-Нарнії синуса, рідше досягаючи атріовентрикулярного вузла, і знову повертається назад в синусовий вузол. Блукаючий ритм зустрічається рідко і зазвичай міграція його скороминуща. Клінічне значення цього ритму таке ж, як і синусової аритмії.
Механізм. Міграція ритму є результатом періодичних змін интен-сивности вагусних імпульсів, що впливають на функцію синусового вузла. Підвищений тонус блукаючого нерва пригнічує синусовий вузол і центр збудження переміщується вниз до атріовентрикулярному вузлу. При зниженому тонусі блукаючого нерва знову активується синусовий вузол і центр збудження знову повертається на старе місце.
Фактично питання стосується заміщує ритму через тимчасову, скоропреходя-щей депресії синусовой функції і активації розташованих нижче автономних цін-тров найчастіше в передсердній м'язах.
Ваготония у здорових людей - найчастіше
Інтоксикація препаратами наперстянки або хінідином, інфекційні за-болевания
Органічні серцеві хвороби - ревматизм, пороки серцевих клапанів, коронарна хвороба
Операції на серці
Клінічна картина. При міграції водія ритму відсутні взагалі клінічес-кі ознаки. Часто виявляють легку аритмію - поступове уражень сердеч-них скорочень при переміщенні центру вoзбyждeнія до передсердь і атріовентрикулярному вузлу і почастішання їх при поверненні водія ритму в синусовий вузол.
Клінічно блукаючий ритм без електрокардіограми можна відрізнити від синусової аритмії.
Електрокардіографічні критерії міграції ритму між Синоаурикулярна і атріовентрикулярним вузлами:
1. Зміна форми і розміру хвилі Р, яка поступово знижується, де-формується, стає нзоелектріческой і в кінці негативною, після чого поступово позітівіруется
2. Інтервал Р-R поступово коротшає і потім снопа подовжується. Скорочення може досягти 0,12 секунди і менше, якщо центр збудження пере-міщан в атріовентрикулярний вузол
3. Шлуночкові комплекси залишаються без зміни. Може спостерігати-ся легка аритмія - уражень серцевих скорочень, коли центр порушено-ня зміщується донизу, і прискорення, коли він повертається в синусовий вузол
Діагноз можливий тільки на підставі електрокардіографщческіх досліджень. Міграцію ритму слід відрізняти від синусової аритмії зі зміною конфігурації хвилі Р в зв'язку з диханням, від деяких випадків частих передсердних екстрасистол і від деяких форм атріовентрикулярної дисоціації і синоаурикулярной блокади.
Лікування не обов'язково. Якщо причиною виникнення міграції ритму вважають препарати наперстянки і хінндін, тимчасово слід скасувати їх прийом. Введення атро-Піна необхідно тільки при вираженій ваготоііі.
Синоніми: власний шлуночковий ритм, шлуночковий автоматизм, внутрішньошлуночкову ритм.
При идиовентрикулярного ритмі імпульси скорочення шлуночків постійно мож-ника в центрі, що знаходиться в самих шлуночках. Найчастіше цей центр розташований у верхній частині міжшлуночкової перегородки, в одній з двох ніжок і їх розгалужена-пах пучка Гіса ( "ритм ніжок пучка Гіса") і рідше в волокнах мережі Пуркннье. Идиовентрикулярного ритм визначається як наявність шести або більшого числа чергових замещаю- щих идиовентрикулярного скорочень.
Механізм. Ідіовентрікулярний ритм носить заміщає характер. Він виникає тільки при відсутності імпульсів з синусового і (або) атріовентрикулярного вузла. Зна-ве зменшення або відсутність імпульсів одночасно з сіноаурікулярного і атріовентрикулярного вузлів дозволяє локалізованого нижче центру третього порядку, що знаходиться в шлуночках, замістити центри першого та другого порядку.
Найбільш частою причиною виникнення идиовентрикулярного ритму є висо-кою мірою або повна атріовентрикулярна блокада. Рідше такий ритм спостерігається при відмові синусового вузла або синоаурикулярной блокаді, коли атриовентрикулярная сі-стема не може створити заміщають імпульсів. Ідіовентрікулярний ритм може виник-нути при наявності ектопічного передсердного ритму - мерехтіння, тріпотіння передсердя-дій, передсердна тахікардія, коли передсердні імпульси не досягають шлуночків через наявність високого ступеня або повної атріовентрикулярної блокади. Нерідко ідіовентрікулярний ритм виникає без порушення передсердь (передсердна асистолія) як термінальний стан при важких серцевих захворюваннях.
Етіологія. Ідіовентрікулярний ритм майже завжди обумовлюється далеко зашед-шим серцевим захворюванням. Етіологія його збігається з етіологією повної атріовентрикулярної блокади, відмови синусового вузла і синоаурикулярной блокади.
Гемодинаміка. Ома залежить від природи і тяжкості основного серцевого захворювання і частоти шлуночкових скорочень. Значні порушення гемодинаміки настають при дуже повільній частоті скорочень шлуночків. Значні порушення гемоди-намики наступають при сильному урежении шлуночкових скорочень і далеко зайшов серцевому захворюванні.
Клінічна картина. Ідіовентрікулярний ритм можна запідозрити при наявності брадикардії менше 40 ударів в хвилину правильного ритму, на яку фізичне зусилля і застосування атропіну не впливають або ж воно незначне. У більшості випадків наявності далеко зайшло серцеве захворювання, напади синдрому Морганьї Едемса-Стокса або рефракторная до лікарського лікування серцева недостатність-ність. При идиовентрикулярного ритмі спостерігається виражена схильність до возникно-вению шлуночкової тахікардії, тріпотіння і мерехтіння шлуночків, асистолія шлуночків і раптової смерті. Ідіовентрікулярний ритм, особливо при відсутності активно-сті передсердь (передсердна асистолія), найчастіше є термінальною аритмією вмираючого серця.