Протягом 40 років для симптоматичного лікування остеоартрозу використовуються препарати гіалуронової кислоти, ефективність яких доведена в численних рандомізованих контрольованих дослідженнях (РСІ).
У статті дається характеристика препарату Дьюралан, одержуваного методом NASHAТМ. Наводяться дані зарубіжних РСІ, а також результати російського багатоцентрового дванадцятимісячного дослідження ефективності та безпеки Дьюралана у хворих з первинним остеоартрозом колінних і тазостегнових суглобів (НДІ ревматології РАМН, МКЛ № 1 м Москви, Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова).
Дослідження за участю 45 хворих з коксартрозом і гонартрозом показало: одноразове введення Дьюралана достовірно зменшує біль, ранкову скутість і покращує функціональну активність суглобів протягом 12 місяців. Препарат має прекрасну переносимість, небажаних явищ, пов'язаних з ін'єкціями Дьюралана, не спостерігалося.
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: остеоартроз, захворювання суглобів, ревматологія
Протягом 40 років для симптоматичного лікування остеоартрозу використовуються препарати гіалуронової кислоти, ефективність яких доведена в численних рандомізованих контрольованих дослідженнях (РСІ).
У статті дається характеристика препарату Дьюралан, одержуваного методом NASHAТМ. Наводяться дані зарубіжних РСІ, а також результати російського багатоцентрового дванадцятимісячного дослідження ефективності та безпеки Дьюралана у хворих з первинним остеоартрозом колінних і тазостегнових суглобів (НДІ ревматології РАМН, МКЛ № 1 м Москви, Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова).
Дослідження за участю 45 хворих з коксартрозом і гонартрозом показало: одноразове введення Дьюралана достовірно зменшує біль, ранкову скутість і покращує функціональну активність суглобів протягом 12 місяців. Препарат має прекрасну переносимість, небажаних явищ, пов'язаних з ін'єкціями Дьюралана, не спостерігалося.
Мал. 1. Розподіл гіалуронової кислоти в тканинах організму людини
Таблиця 1. Клінічна характеристика хворих на остеоартроз великих суглобів
Мал. 2. Динаміка значень шкали болю WOMAC в ITT популяції
Мал. 3. Динаміка значень шкали скутості WOMAC в ITT популяції
Мал. 4. Динаміка сумарного значення індексу WOMAC в ITT популяції
Мал. 5. Динаміка значень шкали болю WOMAC у хворих на гонартроз і коксартроз
Мал. 6. Динаміка сумарного значення індексу WOMAC у хворих на гонартроз і коксартроз
Таблиця 2. Зміна режиму прийому нестероїдних протизапальних засобів
Таблиця 3. Переносимість Дьюралана при остеоартрозі великих суглобів
Мал. 7. Оцінка ефективності лікування, що проводиться лікарем і пацієнтом
Остеоартроз (ОА) - найпоширеніше захворювання опорно-рухового апарату, яке призводить до втрати працездатності і неможливості самообслуговування, особливо у літніх людей. Серед усіх пацієнтів із захворюваннями суглобів хворі ОА складають близько 80% [1]. Найбільш часто у них уражаються навантажувальні суглоби: колінні (близько 10% населення старше 55 років) і тазостегнові. За даними Kim M. Jordan і співавт. частота артропластіческіх операцій серед пацієнтів старше 65 років, які страждають на гонартроз, становить в середньому 0,5-0,7 на 1000 осіб на рік [2].
Одним з основних ланок патогенезу ОА є деструкція суглобового хряща, який є спеціалізованою тканину, що складається з матриксу і занурених у нього хондроцитов. Останні продукують найбільш важливі компоненти хрящового матриксу - протеоглікани і макромолекули колагену різних типів (в основному II типу), а також металлопротеінази - ензими, які каталізують деградацію колагену і протеогліканів. У нормі анаболічні і катаболические процеси знаходяться в збалансованому стані, при ОА цей баланс порушується. В результаті знижується синтез протеогліканів, колагену II типу і підвищується синтез колагену I, III, Х типів. Активація хондроцитов призводить, з одного боку, до погіршення синтезу повноцінних компонентів матриксу хряща, а з іншого боку, - до підвищеної експресії прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлини-?), Циклооксигенази 2, оксиду азоту, які беруть участь в процесі деградації хряща [3].
Потрапляючи в синовіальну рідину, продукти деградації хряща, що мають антигенні властивості, провокують розвиток синовіту. Синовиальное запалення призводить до порушення обмінних процесів в сіновіоцітов, в результаті чого страждає освіту синовіальної рідини і ендогенної гіалуронової кислоти (ГК). Крім цього, медіатори запалення, які продукують синовіальними клітинами, сприяють підвищенню проникності судин і посиленою трансфузии плазми в синовіальну рідину, що веде до зменшення концентрації ГК, зниження вязкоеластіческіх і Лубрикантні властивостей синовіальної рідини і порушення її захисної функції [4]. Таким чином, сутність патологічних процесів, що відбуваються при ОА, полягає не тільки в структурних і метаболічних порушеннях в суглобовому хрящі, але і в зміні характеру синовіальної рідини [5].
У нормі синовіальна мембрана регулює обсяг і склад синовіальної рідини, забезпечує хондроцити поживними речовинами, бере участь у знищенні клітин і молекул, що ініціюють запалення. ГК присутній в міжклітинному матриксі практично будь-якої тканини організму людини і є основним компонентом сполучної тканини (рис. 1). За хімічною структурою ГК являє собою гетерополісахарид (глюкозаминогликан), мономером якого є дисахарид, що складається з D-глюкуроніл і D-N-ацетилглюкозамін, з'єднаних між собою глікозіднимі містками (до 25 000 дисахаридов в одній лінійної молекулі). Ця довга неразветвленная ланцюжок дисахаридов утворює вісь гігантської молекули протеогликана, який, поряд з колагеном, є основним биополимером сполучної тканини і, зокрема, суглобового хряща. Унікальні в'язко-еластичні властивості синовіальної рідини забезпечують макромолекули ГК, яка секретується синовіальної оболонкою в порожнину суглоба.
ГК грає важливу роль в підтримці гомеостазу здорового суглоба на різних рівнях:- макрогомеостаз (реологія) - ГК відповідальна за в'язко-еластичні властивості синовіальної рідини;
- міні-гомеостаз (властивості самої синовіальної рідини): регуляція лимфообращения, забезпечення дифузії поживних речовин і продуктів обміну;
- мікрогомеостаз (хімічні властивості): видалення вільних радикалів, захист хондроцитов і сіновіоцітов від впливу катаболічних ензимів, хімічних речовин і токсинів, стабілізація клітинних мембран, десенсибілізація чутливих рецепторів, саморегулююча середовище для нормального синтезу ГК [6].
У здорової людини молекулярний вагу ГК синовіальної рідини дорівнює 3500-5000 кДа. У колінному суглобі міститься близько 2 мл синовіальної рідини, і концентрація ГК в ній становить від 2,5 до 4 мг / мл. Підтримка оптимальних концентрацій ГК в синовіальній рідини запобігає втраті протеогликанов суглобовим матриксом, а також інвазію активованих макрофагів в порожнину суглоба.
У хворих ОА спостерігається зниження концентрації ГК в синовіальній рідини в 2-3 рази в порівнянні зі здоровими людьми і зменшення розміру молекул ГК, що сприяє прискоренню її діалізу через синовіальну оболонку, зменшення в'язкості синовіальної рідини, порушення її функцій і як наслідок - руйнування хряща [ 7]. Крім цього, в експериментах на тваринах було продемонстровано: при хронічному запаленні в суглобі прозапальні цитокіни, зокрема інтерлейкін-1, стимулюють експресію гіалуронана-синтетази, що викликає, в свою чергу, фрагментацію ГК, що теж впливає на прогресування деструктивних змін хряща.
Ці дані послужили передумовою для використання в терапії ОА препаратів на основі ГК (її натрієвої солі). Механізм дії екзогенної ГК в суглобі недостатньо ясний. ГК забезпечує відновлення вязкоеластіческіх властивостей синовіальної рідини, причому клінічний ефект зберігається протягом декількох місяців, незважаючи на те що час знаходження введеного препарату в суглобової порожнини становить від декількох годин до декількох днів. Можна припустити, що існують і інші механізми дії ГК, наприклад, відновлення еластичних властивостей обумовлено протизапальною дією вводяться в суглоб препаратів ГК, а також їх можливістю стимулювати синтез ендогенної ГК [8].
Разом з тим в деяких роботах було показано, що ефект від введення препаратів ГК практично ідентичний ефекту від введення плацебо як в короткочасних дослідженнях, тривалістю до 26 тижнів [21], так і в більш тривалих - до 52 тижнів і більше [22]. Проте систематичний огляд 5 метааналізу продемонстрував: низько- і високомолекулярні препарати ГК ефективно зменшують симптоми ОА колінних суглобів, такі як біль, припухлість і скутість [23].
Препарат являє собою стерильний прозорий, в'язкоеластичний гель, що постачається в скляних шприцах об'ємом 3 мл. В організмі Дьюралан розпадається тим же шляхом, що і ендогенна ГК. За рахунок наявності «легких» поперечних зв'язків ЦК краще стабілізована, має високу біосумісність. Високий ступінь чистоти препарату нетваринного походження робить його безпечним для пацієнтів, оскільки ризик алергічних реакцій на тваринний білок виключений. Дьюралан має тривалий період напіввиведення - 4 тижні, період дії в суглобі триває від 6 до 12 місяців. NASHA-гель володіє максимально високою концентрацією ГК. Препарат вводиться одноразово в суглоб, що знижує ризик розвитку інфікування, пов'язаний з багаторазовими ін'єкціями.
У порівняльному плацебоконтролируемом дослідженні, в яке були включені 347 пацієнтів з ОА колінних суглобів, вивчалися ефективність і безпеку одноразового введення Дьюралана в порівнянні з плацебо [24]. Позитивним відповіддю вважалося зниження болю мінімум на 40% від вихідного рівня за шкалою WOMAC. Через 6 тижнів після введення препарату зниження болю було відзначено у 47,4% хворих у порівнянні з 20,4% в групі плацебо (р
Увійдіть в систему