Рентгенологічна картина інфаркту легені може обмежуватися ознаками плеврального випоту, обсяг якого може варіювати від 200-400 мл до 1-2 л. Типова картина інфаркту легені виявляється не раніше 2-го дня захворювання у вигляді чітко окресленого затемнення трикутної форми з підставою, розташованим субплеврально, і вершиною, спрямованої в бік воріт. Через інфільтрації навколишнього зони інфаркту легеневої тканини затемнення може приймати округлу або неправильну форму. Інфаркт легені спостерігається лише у 1/3 хворих, які перенесли ТЕЛА.
Рентгенографія органів грудної клітини має велике значення при диференціальної діагностики ТЕЛА з синдромних-подібними захворюваннями (крупозна пневмонія, спонтанний пневмоторакс, масивний плевральнийвипіт, аневризма грудної аорти, ексудативний перикардит), а також при оцінці результатів перфузійному сцинтиграфії легенів.
Ехокардіографія дозволяє візуалізувати тромби в порожнинах правого серця, оцінювати гіпертрофію правого шлуночка, ступінь легеневої гіпертензії. Ехокардіографічні ознаками ТЕЛА є:
- гіпокінезія і дилатація правого шлуночка;
- парадоксальне рух міжшлуночкової перегородки;
- відсутність / зменшення инспираторного спадання нижньої порожнистої вени;
- дилатація легеневої артерії;
- ознаки легеневої гіпертензії;
- тромбоз порожнини правого передсердя і шлуночка. Крім того, можуть виявлятися перикардіальний випіт, шунтування крові справа наліво через відкрите овальне вікно.
Цей метод має велике значення для оцінки регресії емболіческой блокади легеневого кровотоку в процесі лікування, а також для диференціальної діагностики ТЕЛА з синдромних-подібними захворюваннями (інфаркт міокарда, випітної перикардит, аневризма грудної аорти).
Перфузійні сцинтиграфія легких. Цей метод заснований на візуалізації периферичного судинного русла легенів за допомогою макроагрегатов альбуміну людини, міченого 99mTc або 125I. Для дефектів перфузії емболіческого генезу характерні чітка очерченность, трикутна форма і розташування, відповідне зоні кровопостачання ураженої судини (доля, сегмент); нерідко множинність дефектів перфузії. Метод не дозволяє встановити точну локалізацію тромбоемболії, оскільки він виявляє зону, яку кровоснабжает уражену судину, а не сам уражену судину. Однак при ураженні головних гілок легеневої артерії топічний діагноз ТЕЛА може бути встановлений. Так, оклюзія однієї з головних легеневих гілок проявляється відсутністю накопичення радіофармакологіческого препарату в відповідній легені. При наявності неокклюзірующего тромбоембола в легеневої артерії відзначаються дифузне зниження радіоактивності всього легкого, деформація і зменшення легеневого поля. Відсутність порушень перфузії легень дозволяє з достатньою впевненістю відкинути діагноз ТЕЛА.
Дефекти накопичення ізотопу в легенях можуть спостерігатися і при інших захворюваннях, що порушують кровообіг в легенях (пневмонія, ателектаз, пухлина, емфізема, полікістоз, пневмосклероз, бронхоектази, плевральнийвипіт, артеріїт і ін.). Специфічність методу істотно підвищується при зіставленні його результатів з рентгенологічними даними. Наявність дефектів перфузії, не збігаються з локалізації з патологічними змінами на рентгенограмі, свідчить про наявність ТЕЛА.
Іншим методом підвищення специфічності перфузійному сцинтиграфії легенів є паралельне проведення вентиляційної сцинтиграфії легенів з інгаляцій інертного радіоактивного газу (127Xe, 133Xe). Якщо протягом періоду сегментарного або часткового дефекту перфузії відсутні порушення вентиляції в цій зоні, то діагноз ТЕЛА високовероятен.
При проспективному вивченні методів діагностики ТЕЛА (PIOPED) були встановлені [12] сцинтиграфічна критерії цього захворювання.
При високу ймовірність ТЕЛА за даними сцинтиграфії легенів діагноз підтверджувався при ангіопульмонографіі в 87% випадків, при середній ймовірності - в 30%, при низькій - в 14%, а у хворих з нормальною сцінтіграмм - лише в 4% випадків.
При наявності в зоні перфузійних дефектів порушень вентиляції підтвердити або відкинути діагноз ТЕЛА важко, що диктує необхідність проведення ангіопульмонографіі.
У зв'язку з широким діапазоном одержуваної діагностичної інформації, малої інвазивністю сцинтиграфія легких є методом скринінгу при обстеженні хворих з підозрою на ТЕЛА.
Ангіопульмонографія (АПГ). Ангіографічне дослідження є "золотим стандартом" в діагностиці ТЕЛА. Найбільш характерний Ангіографічнийознака ознака ТЕЛА - дефект наповнення в просвіті судини. Дефект наповнення може мати циліндричну форму і значний діаметр, що вказує на первинне формування їх в ілеокавальном сегменті.
Іншим прямою ознакою ТЕЛА є "ампутація" судини, тобто "Обрив" його контрастування. Дистальнее оклюзії визначається аваскулярная зона. При масивної ТЕЛА цей симптом на рівні часткових артерій спостерігається в 5% випадків, частіше (у 45% хворих) він виявляється на рівні часткових артерій, дистальніше розташованого в головній легеневої артерії тромбоембола.
Непрямі ангиографические симптоми ТЕЛА: розширення головних легеневих артерій, зменшення числа контрастували периферичних гілок (симптом мертвого або подрезанного дерева), деформація легеневого малюнка, відсутність або затримка венозної фази контрастування.
АПГ дозволяє не тільки підтвердити діагноз ТЕЛА, встановити його локалізацію, а й оцінити обсяг ураження судинного русла легенів за допомогою ангіографічної індексу.
АПГ показана в наступних випадках [13]:
- невизначені дані сцинтиграфії легенів і відсутність ознак флеботромбоза за результатами ультразвукової доплерографії, флебографії або плетизмографии при клінічному підозрі на розвиток ТЕЛА;
- при вирішенні питання про проведення тромбоемболектоміі у хворих з гострим легеневим серцем і / або кардіогенний шок;
- рецидивна ТЕЛА (у зв'язку з тим що дані сцинтиграфії легенів в цих випадках можуть не відображати гостроту процесу і обсяг ураження судин легенів); - регіонарний введення гепарину і тромболітичні препаратів (особливо при високому ризику кровотечі).
При проведенні АПГ можуть спостерігатися такі ускладнення:
- алергічна реакція на контрастну речовину (проведення дослідження можливо під прикриттям кортикостероїдних і антигістамінних препаратів);
- перфорація серця (в 0,3% випадків);
- порушення серцевого ритму;
- розвиток серцевої недостатності у хворих з дисфункцією лівого шлуночка; при введенні великого об'єму контрастної речовини показано застосування фуросеміду;
- наростання легеневої гіпертензії під час процедури, в зв'язку з чим доцільно селективне введення контрастної речовини;
- збільшення тяжкості стану хворого - 2-4% слу-чаїв, летальний результат - менше 0,2%.
Комп'ютерна томографія (КТ). В останні роки [14] в діагностиці ТЕЛА використовуються спіральна КТ і електронно-променева КІ з внутрішньовенним введенням рентгеноконтрастної препарату, що дозволяють отримувати високоякісне зображення легеневих судин, визначати точну локалізацію тромбоемболії. При зіставленні даних спіральної КТ і АПГ у 42 хворих з ТЕЛА чутливість КТ склала 100%, специфічність - 96% [15].