Глава 1 Сучасні принципи ортопедичного лікування хворих на гемофілію (огляд літератури)
Глава 2 Характеристика обстежених хворих, матеріалів, методів обстеження і лікування
2.1 Характеристика обстежених хворих
2.2. Методи обстеження хворих
2.3. Методи лікування хворих
Глава 3 Патофізіологія гемофілічної артропатии і гемостатична терапія
3.1. Класифікація гемофілії
3.2. Патогенез і патоморфологія гемофілічної артропатии
3.3. Гемостатична терапія гемофілії
3.3.1. Основні принципи гемостатичної терапії при гемофілії
3.3.2. Принципи гемостатичної терапії при хірургічних втручаннях у хворих на гемофілію
Глава 4 Артроскопічне лікування гемофілічної артропатии колінного суглоба
4.1. Анатомія колінного суглоба і артоскопіческіе доступи
4.2. Артроскопія колінного суглоба у хворих на гемофілію
4.2.1. Артроскопічна картина при гемофілічної артропатии
4.2.2. Особливості ведення післяопераційного періоду
4.3. Оцінка результатів артроскопического лікування хворих на гемофілію
Глава 5 Ендопротезування колінних суглобів у хворих на гемофілію
5.1. Функціональне дослідження колінних суглобів
5.2. Методика ендопротезування колінних суглобів у хворих на гемофілію
5.3. Результати ендопротезування колінних суглобів у хворих на гемофілію
5.3.1. Найближчі результати ендопротезування колінних суглобів
5.3.2. Віддалені результати ендопротезування колінних суглобів
Глава 6 Ендопротезування тазостегнових суглобів у хворих на гемофілію
6.1. Функціональне дослідження кульшових суглобів
6.2. Методика ендопротезування кульшових суглобів у хворих на гемофілію
6.3. Результати ендопротезування кульшових суглобів у хворих на гемофілію
6.3.1. Найближчі результати ендопротезування кульшових суглобів
6.3.2. Віддалені результати ендопротезування кульшових суглобів
6.4. Програма лікувально-фізичної культури у хворих на гемофілію
Ортопедичне лікування хворих на гемофілію порівняно нова галузь медицини. У світі вона стала розвиватися в 60-х роках XX століття. Першим в нашій країні, на початку 70-х років, почав проводити операції таким пацієнтам Ю.Н.Андреев (1975) - творець вітчизняної школи ортопедичного лікування хворих на гемофілію та основоположник відділення реконструктивно-відновлювальної ортопедії в ГНЦ РАМН. Переважаючі в ті роки ортопедичні операції (синовектомією. Артропластики, коригуючі остеотомії) у хворих на гемофілію з важкими деформуючими змінами, не дозволяли радикально міняти якість життя хворих і мали великий відсоток ускладнень, що було, в більшій, ступені обумовлено низькою ефективністю проведеної гемостатической терапією з- за відсутності в арсеналі лікарів хороших препаратів.
Ще 20 років тому протезування суглобів у пацієнтів з порушеннями в системі згортання крові викликало певний скептицизм. Це було пов'язано з небезпекою розвитку геморагічскіх ускладнень, як під час операції, так і в післяопераційному періоді (KayL.etal. 1981).
Чимало невирішених питань залишається і щодо артроскопічних втручань у хворих на гемофілію, оскільки кожна така процедура, вироблена в неспеціалізованому закладі, може закінчитися трагічно для хворого або супроводжуватися важкими ускладненнями.
Все вищесказане зумовило постановку мети дослідження: вивчити особливості і ефективність проведення сучасних ортопедичних операцій у хворих на гемофілію.
Відповідно до мети в роботі потрібно було вирішити такі конкретні завдання:
1. Визначити показання і протипоказання до використання артроскопічних методів діагностики і лікування.
2. Розробити показання і протипоказання для проведення ендопротезування колінного і тазостегнового складів у хворих на гемофілію.
3. Порівняти різні моделі імплантів, оцінити їх переваги та недоліки.
4. Розробити протокол гемостатичної терапії при ендопротезуванні суглобів.
5. Виробити техніку оперативних втручань при протезуванні колінних і тазостегнових суглобів у хворих на гемофілію.
6. Розробити програму реабілітації та ЛФК в післяопераційному періоді.
7. Проаналізувати віддалені результати ендопротезування колінних і тазостегнових суглобів, оцінити динаміку якості життя хворих на гемофілію після реконструктивних ортопедичних операцій.
В роботі вперше вивчені основні патогенетичні особливості ендопротезування колінного і тазостегнового суглобів у хворих на гемофілію, визначено показання та протипоказання до цих оперативних втручань. Визначено можливості різних артроскопічних методів лікування. вироблені показання і протипоказання до їх застосування. Розроблено протокол гемостатичної терапії при протезуванні великих суглобів нижньої кінцівки з урахуванням стану системи згортання крові. Вироблено алгоритм передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих на гемофілію, визначені заходи і принципи їх реабілітації в залежності від виду ортопедичної операції, технічних особливостей втручання і перебігу післяопераційного періоду.
Вперше вивчені особливості імплантів різних моделей, а також варіанти оперативної техніки у хворих на гемофілію. Розроблено і впроваджено в клінічну практику заходи профілактики геморагічних ускладнень, що базуються на принципово новому протоколі передопераційного і післяопераційного ведення хворих на гемофілію. Розроблено та впроваджено в клінічну практику принципово нова методика ендопротезування колінних суглобів у хворих на гемофілію. Доведено значне поліпшення якості життя у віддаленому періоді у переважної більшості пацієнтів, які страждають на гемофілію, після перенесеного протезування колінних і тазостегнових суглобів.
Методи обстеження і ортопедичного лікування хворих на гемофілію впроваджені в клінічну практику Державного Некомерційного Установи «Гематологический науковий центр української Академії Медичних Наук».
Обсяг і структура дисертації
Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, висновків, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, що включає 170 вітчизняних і 257 іноземних джерел. Дисертація викладена на 259 сторінках машинопису, ілюстрована 10 таблицями і 133 малюнками.
Висновок дисертаційного дослідження на тему "Реконструктивно-відновне лікування хворих на гемофілію"
1. Ортопедичне лікування хворих на гемофілію високо ефективно, має помірну кількість ускладнень і може широко застосовуватися в медичній практиці, Запорукою високої ефективності ортопедичного лікування є ранні хірургічні втручання, вид яких залежить локалізації та тяжкості гемофілічної артропатии,
2. Артроскопічна методи діагностики дозволяють доповнити дані клінічних н рентгенологічних методів дослідження і є невід'ємною частиною комплексної діагностичної програми. Артроскопічні хірургічні втручання найбільш виправдані на ранніх етапах захворювання і дозволяють з мінімальною траматнчкостьго і низькою ймовірністю ускладнень поліпшити якість життя пацієнта.
3. При відсутності общссоматічсскнх протипоказань енлопротезнрованіе колінних і тазостегнових суглобів є високо ефективним методом лікування гемофілічної артропатии. Найближчі та віддалені результати цих ортопедичних втручань корелюють з тривалістю і ступенем тяжкості захворювання.
4. Форма нмпланта при протезуванні колейних суглобів не впливає на найближчі і віддалені результати лікування, які залежать від особливостей хірургічної техніки, тяжкості гемофілічної артропатии, ефективності гсмостатічсской терапії н лікувально-фізичної культури,
5. Розроблений нами протокол гсмостатічсской терапії дозволяє стандартизувати медичну допомогу хворим на гемофілію, знизити відсоток геморагічних ускладнень, як під час хірургічних втручань, так і в післяопераційному періоді. Дотримання принципів протоколу гсмостатічсской терапії дозволяє збільшити виживаність імллактов протягом тривалого часу, підвищуючи якість життя пацієнтів
7. Важливим компонентом ефективного ортопедичного лікування хворих на гемофілію є розроблена нами профамма лікувально-фнзіческоЙ культури, що здійснюється за особливою схемою в щадному режимі з урахуванням специфіки контингенту хворих з перших днів післяопераційного періоду.
8. П'ятирічна виживаність протезів колінного суглоба у хворих на гемофілію становить %%, тазостегнових - 90%. Основні ускладнення в пізньому післяопераційному періоді пов'язані з неадекватним гемостатнческнм лікуванням, а також травмою оперованих кінцівок.
I. Для проведення артроскопнческнх втручань найбільш оптимальні початкові стадії гемофілічної артропатии, прн яких можна отримати досить хороший клінічний ефект. Отр більш важких ступенях ураження суглобів (Ш і IV ст.) Найбільш виправдане виконання тотального ендопротезування.
3. При виконанні будь-якого ортопедичного втручання необхідне чітке дотримання принципів розробленого нами 1емостатнческого протікала. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам з інгібнторной формою гемофілії.
4. Одним із запорук хороших клінічних результатів після ортопедичних втручань у хворих з гемофнлічсскнмі артропатіямн є їх рання активізація, що дозволяє в короткі терміни після операції збільшити функціональну повноцінність ураженої нижньої кінцівки.
5. Всі пацієнти з гемофілічної артропатней, які перенесли реконструктивні ортопедичні втручання повинні в обов'язковому порядку спостерігатися в спеціалізованих гематологічних центрах для своєчасної корекції, проведеної нм терапії.
6. Важливим компонентом комплексного ортопедичного лікування хворих з гсмофілічсскімн артропал! Ямн є чітке дотримання ними принципів гемостатнческой терапії в домашніх умовах, а також Запобігання травматичних ушкоджень кінцівок, оскільки повторні операції на уражених травмами суглобах мають значно менший відсоток сприятливих результатів.