Сучасні успіхи клінічної діагностики багато в чому визначаються удосконаленням методів дослідження. Значний стрибок у цьому питанні було досягнуто завдяки розробці і впровадженню в практику принципово нових способів отримання медичного зображення, в тому числі ультразвукового методу. Надзвичайно цінним є здатність ехографії візуалізувати внутрішню структуру паренхіматозних органів, що було недоступне традиційному рентгенологічного дослідження. Завдяки високій інформативності і достовірності ультразвукового методу діагностика багатьох захворювань і пошкоджень піднялася на якісно новий рівень. В даний час, поряд з комп'ютерною томографією та іншими більш сучасними методами, ультразвукова діагностика використовується повсюдно будучи одним з провідних діагностичних методів в багатьох розділах клінічної медицини.
В останні роки в зв'язку з дуже широким поширенням ультразвукової апаратури, її доступністю для будь-яких навіть дуже невеликих медичних установ. Назріває потреба у фахівцях, які досконало володіють методикою і технікою ультразвукового дослідження.
Фізичні основи ультразвукової діагностики
Спроби використання ультразвуку в цілях медичної діагностики призвели до появи в 1937 році одновимірної ехоенцефалографії. Однак лише на початку п'ятдесятих років вдалося отримати ультразвукове зображення внутрішніх органів і тканин людини. З цього моменту ультразвукова діагностика стала широко застосовуватися в променевої діагностики багатьох захворювань і пошкоджень внутрішніх органів.
З точки зору фізики ультразвуку тканини людського тіла блізскі за своїми властивостями рідкому середовищі, тому тиск на них ультразвукової хвилі може бути описано як сила, що діє на рідину.
Зміна тиску в середовищі може відбуватися перпендикулярно в площині вібрації джерела ультразвуку. В цьому випадку полну називаютьпоздовжньої. У ультразвукової діагностики основну інформацію несуть переважно поздовжні хвилі. У твердих тілах, наприклад, в кістках або металах, виникають поперечні хвилі.
Звукові хвилі є механічними за своєю природою, так як в основі їх лежить зміщення частинок пружного середовища від точки рівноваги. Саме за рахунок пружності і відбувається передача звукової енергії через тканину. Пружність - це можливість об'єкта після стиснення або розтягування знову купувати свій розмір і форму. Швидкість поширення ультразвуку залежить насамперед від пружності і від щільності тканини. Чим більше щільність матеріалу, тим повільніше повинні поширюватися в ньому (при однаковій пружності) ультразвукові хвилі. Але до цього фізичному параметру слід підходити з обережністю. Швидкість звуку при проходженні його через різні середовища біологічного організму може бути різною, в таблиці представлені швидкості поширення ультразвуку в різних середовищах.
Для різних типів ультразвукових досліджень застосовуються різні види ультразвукових хвиль. Найбільш важливими параметрами є частота випромінювання, діаметр поверхні трандюсера і фокусування ультразвукового пучка. У системах медичної ультразвукової діагностики зазвичай використовуються частоти 1; 1,6; 2,25; 3,5; 5 і 10 МГц.
В апаратах є можливість регіліровать випромінюється і прийняті сигнали, так само є можливість посилення зображення ехосигнали.
Променева безпеку ультразвукового дослідження
Ультразвук широко використовується в медицині, хоча на відміну від технічної сфери де застосовується низькочастотний ультразвук, для якого є норми випромінювання, в медицині все йде набагато складніше. З одного боку, відсутня можливість провести пряму дозиметрії випромінювання в робочому пучку, особливо на глибині; з іншого ж, - дуже важко врахувати розсіювання, поглинання і ослаблення ультразвуку біологічними тканинами. Крім того, при роботі з апаратами реального масштабу часу практично неможливо врахувати і експозицію, так як тривалість озвучування, а так само його напрямок і глибина варіюють в широких межах.
Поширення ультразвуку в біологічних середовищах супроводжується механічним, термічним, і фізико-хімічними ефектами. В результаті поглинання ультразвуку тканинами акустична енергія перетворюється в теплову. Іншим видом механічного дії є кавітація, яка призводить до розривів у місці проходження ультразвукової хвилі.
Всі ці явища відбуваються при впливі на біологічні тканини ультразвуку високої інтенсивності, і в певних умов вони бажані, наприклад, в фізіотерапевтичної практиці. При діагностиці ці ефекти не виникають в результаті використання ультразвуку невеликої інтенсивності - не більше 50 мВт * см2. Конструктивно прилади для ультразвукової медичної діагностики надійно захищають пацієнта від можливого шкідливого впливу звукової енергії. Однак останнім часом все частіше з'являються роботи щодо несприятливої дії ультразвукового дослідження на пацієнта. Зокрема це відноситься до ультразвукового дослідження в акушерстві. Вже доведено що ультразвук несприятливо впливає на хромосоми, зокрема може призводити до мутацій плоду. У деяких країнах, наприклад Японія ультразвукове дослідження вагітним проводиться тільки після серйозного обґрунтування необхідності даного дослідження. Безсумнівно вплив ультразвуку на самого лікаря, який тривалий час перебуває під впливом ультразвуку. Є повідомлення що з часом уражаються кисть руки якої лікар тримає датчик.
Методика УЗД в акушерстві.
Методика УЗД в області малого тазу досить проста і легко здійсненна. До початку дослідження жінки лікар повинен детально ознайомитись з анамнезом і результатами акушерсько-гінекологічних даних. Спеціальної підготовки для УЗД не потрібно, але обов'язково необхідно гарне наповнення сечового міхура. У зв'язку з цим пацієнтці рекомендується утриматися від сечовипускання за 3 - 4 год. До дослідження або ж за 1,5 - 2 год. Випити 3 - 4 склянки води. При необхідності призначають діуретики або наповнюють сечовий міхур через катетер. Наповнений сечовий міхур полегшує дослідження матки, так як піднімає її і виводить в центральне положення, відтісняє петлі кишечника, а так само є гарною акустичної середовищем для дослідження органів малого таза.
УЗД проводять в горизонтальному положенні хворий на спині. На шкіру передньої поверхні живота наносять будь-контрастна речовина. Сканування поліпозиційне, але виробляється обов'язково в двох площинах (поздовжньої і поперечної) залежно від положення датчика. Починають дослідження з поздовжнього сканування (положення датчика в сагітальній площині) вертикально над лоном. Потім датчик переміщують в різних площинах до горизонтального положення над лобковим зчленуванням (поперечне сканування).
На поздовжніх сканограммах чітко виявляються овальної форми ехонегатівних тінь сечового міхура з гладкими контурами. Безпосередньо за ним до низу відображається ехопозітівная структура матки грушоподібної форми і піхви, обмеженого двома поздовжніми лініями, що відходять під кутом від матки. Яєчники в цій площині виявити важко. На поперечних сканограммах матка має форму овалу, з боків від якого виявляються ехопозітівние структури округлих яєчників.
УЗД при вагітності
УЗД в акушерстві виявилося найбільш достовірною та інформативною методикою серед інших клінічних методів в оцінці деяких аспектів перебігу нормальної вагітності і особливо при її патології.
Ультразвукове дослідження вагітних проводиться за суворими клінічними показаннями. При УЗД вагітних необхідно оцінити: наявність в матці або поза нею плодового яйця; визначити їх розміри і кількість; термін вагітності; наявність ознак загрозливого викидня (його стадія); наявність вагітності; міхура занесення; становище, вид і старанність плоду; стан пуповини; наявність ознак внутрішньоутробної смерті плода; каліцтва (аномалії) плода; стан плаценти (нормальна, передлежання, відшарування); стать плоду; поєднання вагітності з пухлинами матки.
При вагітності шляхом повторних УЗД в різні терміни можна простежити фізіологічний розвиток плоду. При ехографії можна висловитися про наявність вагітності, починаючи з 2,5 - 3 тижнів.
У ранні терміни вагітності на ехограма чітко відображається матка (рис 1), що містить овальної форми плодове яйце з досить потовщеною стінкою, внутрішній діаметр якого 0,5 см, а зовнішній до 1,5 - 1,6 см (3-4 тижні), включаючи яскраву смугу ворсинчатого хоріона. До 6 тижнів плодове яйце займає Ѕ плоско-анатомічних структур плода. Серцева діяльність плода, критерій правильного розвитку вагітності, виявляється з 5 -6 тижні, а рухова активність з 6 -7 тижні.
При подальшому розвитку нормальної вагітності зображення плоду стає більш чітким, до 10 - 11 тижнях можна візуалізувати анатомічні структури: череп, тулуб (рис. 2). II і III триместр мають особливе значення, так як в цей період відбувається формування і зростання плоду, плаценти, накопичення навколоплідних вод. Для оцінки нормального розвитку беременно-
(Рис. 2) Плід в 11 тижнів. сти і терміну починаючи з 6 тижня можна робити виміри розмірів плодового яйця, а в подальшому плода і його анатомічних органів. Найбільш цінну інформацію про правильний розвиток плоду і термінах вагітності дають вимірювання відстані від кресца до головки (КТР - кресцово - тім'яної розмір), а також в більш пізніх термінах вагітності вимірювання біпаріетального розміру головки (БПР), середнього розміру стегнової кістки, середнього розміру грудної клітини на рівні серця плоду, розміри черевної порожнини на рівні пупкової вени. Є спеціально розроблені таблиці про залежність розмірів плода і його анатомічних елементів від терміну вагітності.
Позаматкова вагітність. При ехографії - матка збільшена, ендометрій потовщений, а плодове яйце визначається поза порожнини матки. Уточнити дане стан можна при повторному дослідженні через 4 -5 днів, а також за наявністю серцебиття і рухи плоду поза маткою. У диференціальної діагностики треба мати на увазі можливість аномалій розвитку матки.
Пузирний замет - серйозне ускладнення вагітності. На ехограма відзначається збільшена в розмірах матка з наявністю або без плодового яйця. У порожнині матки проглядається характерна для міхура занесення ехоструктура мелкокістозних характеру, що нагадує "губку". При динамічному дослідженні відзначається її швидке зростання.
Багатоплідна вагітність при УЗД може бути диагносцирована в різних термінах вагітності. На ехограма в порожнині матки визначається кілька плодових яєць, а в більш пізніх термінах зображення декількох плодів. Багатоплідна вагітність нерідко поєднується з різними каліцтвами плодів.
Каліцтва плоду - нерідка патологія вагітності. Розроблено класифікації різних вад розвитку органів і систем плода. УЗД дозволяє досить впевнено диагносцировать такі аномалії розвитку, як гідроцефалія, аненцефалія, при якій відсутня ехографіческое відображення нормальної форми головки. Серед інших вад розвитку плоду можна виявити порушення положення серця, грижі черевної порожнини, асцит, порушення остеогенезу, полікістоз і гідронефроз нирок і д.р.
Важливу роль має УЗД плаценти. При ехографії можна оцінити зрілість, величину, розташування плаценти, стежити за її розвитком в процесі вагітності. Ехографіческое зображення плаценти представляється як потовщений ділянку матки підвищеної акустичної щільності з досить чіткою ехопозітівной кордоном на рівні амніотичної рідини. Іноді плаценту важко відрізнити від міометрія, особливо якщо вона лежить на задньої стінки матки. Визначення точної локалізації плаценти, особливо по відношенню до її внутрішнього зіву матки, дозволяє виявити таке грізне ускладнення, як передлежання плаценти. При цьому плацента знаходиться в області дна матки. Ехографіческі також можна виявити передчасне відшарування плаценти та інші її патологічні стани. Важливо також зазначити, що за клінічними показаннями УЗД може бути застосоване в період пологів і в післяпологовому періоді з метою контролю за скорочувальної діяльністю матки, а також при обстеженні новонароджених.
В даний час ультразвуковий метод знайшов широке діагностичне застосування і став невід'ємною частиною клінічного обстеження хворих. За абсолютною кількістю ультразвукові дослідження в щільну наблизилися до рентгенологічних.
Одночасно істотно розширилися і межі використання ехографії. По-перше, вона стала застосовуватися для дослідження тих об'єктів, які раніше вважалися недоступними для ультразвукової оцінки (легені, шлунок, кишечник, скелет), так що в даний час практично всі органи і анатомічні структури можуть бути вивчені сонографически. По-друге, в практику увійшли інтракорпорального дослідження, здійснювані введенням спеціальних мікродатчиків в різні порожнини організму через природні отвори, пункційним шляхом в судини і серце або через операційні рани. Цим було досягнуто значне підвищення точності ультразвукової діагностики. По-третє, з'явилися нові напрямки використання ультрозвукового методу. Поряд зі звичайними плановими дослідженнями, він широко застосовується для цілей невідкладної діагностики, моніторингу, скринінгу, для контролю за виконанням діагностичних і лікувальних пункцій.
Клінічна ультразвукова діагностика. Мухарлямов Н.М. Беленко
Ю.Н. Атьков О.Ю. Вид. Медицина, 1987.
Ультразвукова діагностика в акушерській клініці. Стрижаков А.Т.,
Obstetric Ultrasound - Dr. Joseph S. K. Woo (Hong Kong.)