Гемодіаліз (від гемо ... і грец. Diálysis - розкладання, відділення) - метод внепочечного очищення крові при гострій і хронічній нирковій недостатності. Під час гемодіалізу відбувається видалення з організму токсичних продуктів обміну речовин, нормалізація порушень водного та електролітного балансів. Гемодіаліз здійснюють обмінним переливанням крові (одночасне масивне кровопускання з переливанням такої ж кількості донорської крові), обмиванням очеревини сольовим розчином (перитонеальний діаліз), промиванням слизової оболонки кишечника помірно гіпертонічними розчинами (кишковий діаліз). Найбільш ефективним методом гемодіалізу є застосування апарату штучна нирка.
Метод екстракорпорального апаратного лікування ниркової недостатності і деяких отруєнь. Заснований на принципі проникнення речовин через напівпроникну мембрану, що дозволяє видалити з крові токсичні речовини.
Гемодіаліз заснований на обміні речовин через напівпроникну мембрану, що омивається з одного боку постійним струмом крові, з іншого - діалізірующего розчину. При цьому шляхом дифузії та ультрафільтрації відбуваються видалення з крові шкідливих і надходження потрібних речовин. Коригуючи склад діалізірующего розчину, тип діалізаторів (метод подачі крові і діалізірующего розчину, тип і площу поверхні мембрани) і режим діалізу (частоту і тривалість сеансів), можна заміщати функцію нирок і підтримувати задовільний стан хворих.
Апарати для гемодіалізу складаються з трьох компонентів: пристрої для подачі крові, пристрої для приготування та подачі діалізірующего розчину і діалізаторів (рис. 272.1). Кров подається в диализатор по трубках за допомогою роликового насоса; до цієї системи приєднані прилади для вимірювання швидкості течії крові і тиску. Оптимальною вважають швидкість течії крові 300-450 мл / хв. Ультрафільтрацію (видалення з крові води) можна регулювати, змінюючи негативне гідростатичний тиск на стороні діалізірующего розчину. Крім того, інтенсивність видалення води залежить від типу мембрани. Мембрани для діалізу мають різні коефіцієнти ультрафільтрації (одиниця виміру - мл / мм рт. Ст. / Хв). Змінюючи тип мембрани, а також гідростатичний тиск, регулюють видалення води.
Діалізірующей розчин подається в диализатор з резервуара або дозаторів, в яких розчин готується externpore. У більшості апаратів діалізірующей розчин проходить повз мембрани один раз зі швидкістю 500 мл / хв в напрямку, протилежному току крові. Діалізірующей розчин за складом, як правило, схожий з рідкою частиною плазми, але при необхідності склад змінюють залежно від рівнів електролітів у хворого. Найчастіше змінюють концентрацію калію; концентрації кальцію, хлору і бікарбонату, як правило, постійні. Регулюючи в ході діалізу концентрацію натрію в діалізірующего розчині (профілювання натрію), збільшують або зменшують видалення води.
У США в основному використовують капілярний диализатор, в якому є тонкі капіляри з напівпроникною мембрани, зібрані тисячами в пучки. Кров тече в просвіті капілярів, діалізірующей розчин омиває їх зовні. Тип і площа поверхні (розмір) мембрани визначають не тільки швидкість ультрафільтрації та кліренс креатиніну або сечовини, але і її біосумісність. Мембрани з купрофана (целофану, що містить мідь і іони амонію) і ацетату целюлози менш проникні і менш біосумісні. Мембрани з полиакрилонитрила, поліметилметакрилату, полісульфону і деяких нових похідних целюлози високопроніцаеми (мають пори більшого розміру), і їх біосумісність вище, але коштують вони дорожче.
При сучасних методах гемодіалізу більшість хворих потребують 9-12 год діалізу в тиждень, порівну розподілених на кілька сеансів. Тривалість діалізу залежить від ваги, функції нирок, харчування, супутніх захворювань і інтенсивності анаболізму або катаболізму. Тривалість і частоту сеансів, тип і розмір мембран, швидкість течії крові і діалізірующего розчину, а також склад останнього підбирають індивідуально (рис. 272.2).
Про адекватність діалізу судять по кінетиці виведення сечовини. Для цього використовують так званий коефіцієнт виведення сечовини (КВМ).
КВМ = ((1-АМК після діалізу) :( АМК до діалізу)) х100%,
а також безрозмірну величину Kt / V, де
К - кліренс сечовини,
t - тривалість діалізу та
V - об'єм розподілу сечовини.
Коефіцієнт виведення сечовини повинен бути не менше 65%, що еквівалентно
Поява бикарбонатного діалізу, профілювання натрію і Сверхпроніцаемий і надефективних мембран дозволило скоротити тривалість діалізу. Проте при зниженні тривалості гемодіалізу потрібно перевіряти кінетику виведення сечовини, так як неадекватний діаліз збільшує летальність і ризик ускладнень.
Для лікування гострої ниркової недостатності. крім гемодіалізу, застосовують нові методи: безперервну гемофільтрацію, безперервний артеріовенозний або веновенозний гемодіаліз, де використовують високоефективні діалізатори і постійний, дуже повільний ток крові і діалізірующего розчину. Ці методи часто краще звичайного гемодіалізу.
При хронічному гемодіалізі ускладнення виникають через тривалу уремії. діалізу та ультрафільтрації як таких і побічних ефектів тривалого гемодіалізу. Найбільш уразлива сторона гемодіалізу, яка визначає його прямі ускладнення, пов'язана з використанням судинного доступу. Гемодіаліз ефективний тільки при швидкості течії крові не нижче 300-400 мл / хв. У венах кров рухається недостатньо швидко, а багаторазова катетеризація великих артерій небезпечна, тому між поверхневою артерією і прилеглої веною накладають фістулу. Якщо виділити ділянку вени потрібної довжини технічно неможливо через фіброзу та атрофії (наприклад, після попередньої катетеризації або флебіту), артерію і вену з'єднують за допомогою шунта (з модифікованого тефлону). Шунт або фістулу пунктируют голкою 14-16 G і отримують потік крові, достатній для гемодіалізу.
Якщо фістулу або шунт встановити не вдається або їх формування затягується, вдаються до катетеризації внутрішньої яремної вени. У шунтах і фістулах часто розвиваються тромбоз, інфекція і аневризми (особливо в шунтах); це одні з найчастіших причин госпіталізації таких хворих. Інфекція фістул і катетерів, встановлених у внутрішній яремній вені, часто ускладнюється сепсисом і септичній емболією; переважаючий збудник - Staphylococcus aureus.
Швидке зниження осмоляльності плазми може викликати Гіпоосмолярна діалізний синдром (оглушення. Сплутаність свідомості та епілептичні припадки). Крім того, швидкі зміни рівнів електролітів, особливо калію, можуть привести до порушень серцевого ритму. Артеріальна гіпотонія під час гемодіалізу виникає з кількох причин:
- зниження ОЦК за рахунок переміщення крові з судинного русла в трубки і апарат;
- втрата води при ультрафільтрації;
- зміна осмоляльності плазми;
- супутнє застосування гіпотензивних препаратів;
- видалення з плазми катехоламінів;
- зміна температури тіла (в залежності від температури діалізірующего розчину).
Щоб уникнути артеріальної гіпотонії. потрібно точно розраховувати об'єм плазми, який можна безпечно видалити з судинного русла, і проводити гемофільтрацію без гемодіалізу або гемодіаліз при відносно високій концентрації натрію в діалізірующего розчині.
Діалізних деменція (зниження інтелекту. Епілептичні припадки. Порушення на ЕЕГ), остеомаляція через порушення поновлення кісткової тканини і мікроцітарная анемія виникають в результаті алюмінієвої інтоксикації (через поглинання алюмінію з діалізірующего розчину або прийому великих доз гідроксиду алюмінію). Однак тепер такі ускладнення вкрай рідкісні завдяки видаленню алюмінію з діалізірующего розчину і обмеження прийому таких речовин.
У хворих на гемодіалізі нерідко виявляють HBsAg і HCAg. що пояснюється зниженням імунітету і частими переливання крові.
Хронічне вірусоносійство, як правило, протікає безсимптомно, але може проявлятися минущими або легкими порушеннями функції печінки. Інфікованість вірусом гепатиту С і цитомегаловірусом небезпечна тільки для хворих, яким планується трансплантація нирки.
Показання до переливання крові різко звузилися після появи епоетін альфа і бета, що знизило ризик гепатиту та інших інфекцій, що передаються з кров'ю. Гепатит В тепер зустрічається рідше завдяки застосуванню специфічної вакцини. Відповідно до клінічних спостережень і рекомендацій Центру з контролю захворюваності, ізоляція потрібно тільки для хворих, у яких в крові виявлено антигени гепатиту В. Через ризик інфекції, особливо викликаної вірусом гепатиту В. цитомегаловірусом і ВІЛ. в відділеннях гемодіалізу потрібно особливо строго дотримуватися всіх правил асептики і антисептики.
Такі ускладнення гемодіалізу, як повітряна емболія, кровотеча, забруднення діалізірующего розчину і гемоліз, зустрічаються все рідше паралельно з удосконаленням обладнання для діалізу. Через контакту крові з мембранами можливі гіпоксемія і опосередкована комплементом лейкопенія. Важкі реакції на матеріал для мембран (біль в спині. Біль у грудях. Бронхоспазм. Алергічні реакції негайного типу) зустрічаються рідко.
При контакті крові з деякими мембранами виробляються цитокіни (ІЛ-1. ІЛ-6 і ФНП). Активацію комплементу і вироблення цитокінів при гемодіалізі вважають причиною зниження апетиту і посиленого катаболізму у хворих, які перебувають на гемодіалізі. Викид цитокінів разом зі зниженим виведенням бета2-мікроглобуліну сприяють розвитку діалізного амілоїдозу - синдрому, що включає синдром зап'ястного каналу. ураження шийного відділу хребта, пухлиноподібні відкладення амілоїду на шиї, кісти головки і шийки стегнової кістки, головки плечової кістки і кісток зап'ястя, плечолопатковий періартрит і амілоїдоз внутрішніх органів. Вважають, що краще застосовувати синтетичні мембрани (з полиакрилонитрила, поліметилметакрилату і полісульфону), більш біосумісні, ніж целюлозні, так як при цьому виробляється менше бета2-мікроглобуліну і збільшується його виведення. Хоча вартість цих мембран висока, якщо їх використовувати повторно (що можливо у 70-75% хворих), діаліз в цілому коштує не так уже й дорого.
При гемодіалізі для профілактики тромбозу в трубках діалізаторів завжди застосовують гепарин. Це загрожує кровотечами, в тому числі субдуральним, заочеревинних, шлунково-кишковими, а також в порожнину перикарда і плеври. У хворих, схильних до кровотеч, дозу гепарину зменшують.
Хворі з термінальною нирковою недостатністю на хронічному гемодіалізі або перитонеальному діалізі найчастіше вмирають від серцево-судинних ускладнень. Ці ускладнення не пов'язують безпосередньо з гемодіалізом, скоріше це результат неправильного лікування артеріальної гіпертонії, стійкої гиперлипопротеидемии і лише в деяких випадках - порушень гемодинаміки під час діалізу. При артеріальній гіпертонії. крім виведення рідини з допомогою гемодіалізу, можуть знадобитися гіпотензивні препарати.
Ще одне важке ускладнення - виснаження - теж скоріше є ускладненням ХНН, а не діалізу. У той же час хронічний діаліз провокує посилення катаболізму і втрату амінокислот через мембрану. Так як цього часто супроводжує недостатнє споживання білка і калорій, хворим рекомендують посилене харчування.
Перш ніж направити хворого, особливо важкого, на гемодіаліз, потрібно оцінити ризик можливих ускладнень і співвіднести його з очікуваною користю. Переваги гемодіалізу в тому, що він не займає багато часу і мало змінює спосіб життя хворих в перервах між сеансами. Крім того, при гемодіалізі в порівнянні з перитонеальним діалізом рівні різних речовин в сироватці нормалізуються швидше. Гемодіаліз можна проводити навіть на дому, але зі сторонньою допомогою.
Спасибі творцям сайту! Зроби паузу, студент, ось розважся: Студент здає іспит з фізики. Здає дуже погано. Професор намагається його витягнути, запитує: - Ну скажіть хоча б, при якій температурі кипить вода? - Пане професоре, я не знаю, при якій температурі вона кипить, але я знаю, що при 40 градусах вона перетворюється в горілку! До речі, анекдот узятий з chatanekdotov.ru