Основні ускладнення гестозу: еклампсія як найбільш важка форма крововилив в мозок з подальшим набряком і мозковою комою.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
Розвиток поліорганної недостатності.
При гестозі погіршуються показники перинатальної смертності і захворюваності. Гестозу є основною причиною материнської смертності.
Класифікація гестозу.
I 1. Ранні токсикози вагітних.
2. Пізні токсикози вагітних.
II 1. Чисті пізні токсикози які розвиваються у соматично здорової жінки.
2. Поєднані гестози - ускладнення розвиваються на тлі попередньої екстрагенітальної патології.
III 1. Моносімптомние гестози, коли є або водянка вагітних, або гіпертонія вагітних.
2. полісімптомние гестози: нефропатія 1,2,3, прееклампсія, еклампсія. Виявляються тріадою Цантгемейстера: набряки, гіпертонія, протеїнурія. Залежно від величини цих симптомів розрізняють ступеня тяжкості гестозу.
Стара класифікація:
набряки 1 ст. (На нижніх кінцівках)
набряки 1 ст. (На нижніх кінцівках і на черевній стінці)
набряки 3 ст. (Генералізовані набряки)
анасарка (буває дуже рідко).
Залежно від цифр Пекло є градація. Самі по собі величини важливі, але також важливі вихідні величини тиску (наприклад при вегето-судинній дистонії за гіпотонічним типом - при гестозі тиск буде 120/80).
НЕФРОПАТІЯ 1. Невеликі набряки, помірна гіпертонія (що не перевищує 15% від вихідного рівня), білок до 1 г / л / добу. Огляд очного дна - нерівномірний калібр судин.
НЕФРОПАТІЯ 2. Виражені набряки на нижніх кінцівках і черевної стінки, АТ на 40% вище вихідного рівня (150/90 і більше), білок в сечі 1-3 г / л. При огляді очного дна: симптоми набряку сітківки.
НЕФРОПАТІЯ 3. Генералізовані набряки, АТ вище 150/90 (тобто більше 40 від вихідного рівня). Добова втрата білка 3 г / л і більше, в сечі з'являються гіалінові циліндри, є різке зниження діурезу. Очне дно: дистрофічні порушення і можуть з'являтися крововиливи.
При прееклампсії не обов'язково мати найвищі показники ОРН. Вся справа в тому, що вираженість цих симптомів різна: може бути високий білок в сечі, майже нормальний АТ; або генералізовані набряки і нормальний артеріальний тиск. Тобто будь-якого зв'язку між симптомами ОРН немає. Це пов'язано з тим преморбідним фоном на якому розвивається токсикоз: якщо жінка страждала захворюваннями нирок у неї будуть переважати набряки або підвищення артеріального тиску. Якщо жінка жнива вегето-судинну дистонію або гіпертонічну хворобу у неї вираженість протеїнурії і набряків буде менше ніж артеріальна гіпертензія.
Еклампсія. Характеризується появою судомного нападу. Спочатку з'являється судомна готовність: фібрилярніпосмикування м'язів обличчя, кінцівок, які переходять в тонічні потім у клонічні судоми. Може мати місце великий судомні припадок. У четвертій стадії нападу - дозвіл цього нападу: припадок може закінчитися відносно благополучно тобто жінка повернеться до тями, або перейти в постекламптіческую кому з гипоксическим набряком мозку.
У цій класифікації багато плюсів, але є сучасна класифікація запропонована ВООЗ:
Водянка вагітних і гіпертонія вагітних.
Легка прееклампсія це нефропатія 1, прееклампсія важка (нефропатія 2,3 і прееклампсія).
Тобто ця класифікація налаштовує лікаря на те, що нефропатія є важкими проявами (морфологічні прояви набагато випереджають клінічні).
Для оцінки тяжкості гестозу запропоновано різні шкали: в основі яких тріада Цантгемейстера, де кожен симптом оцінюється за балами. Деякі включають в показники: добовий діурез, суб'єктивні скарги, гіпотрофію плода. Визначається індекс токсикозу.
Найпоширенішою є шкала Пеллер: вираженість набряків, збільшення маси тіла, протеїнурія, АТ, добовий діурез, суб'єктивні скарги. Підраховують бали.
Шкала Рєпіна: те ж саме + стан очного дна.
При легкої прееклампсії - ангіопатія з розширеними венами і звуженими артеріями. Важка прееклампсія - звуження артерій і вен, прееклампсіческое стан - набряк сітківки.
Надбавка маси не більше 12 кг, але в залежності від типу статури: при нормальній статурі надбавка 9-10 кг, у гіпостеніков - 11-12 кг, у гиперстеников не більше 8-9 кг.
Таким чином діагностика токсикозу йде на підставі тріади Цантгемейстера і лабораторних даних (зниження діурезу, наявність білка і циліндром в сечі, збільшення креатиніну і сечовини, зміни печінкових проб; порушення матково-плацентарного кровообігу, дані УЗД - гіпотрофія, кількість тромбоцитів - як прогностичний критерій) .
Лікувально-охоронний режим (розроблений проф. Строгановим В.В. - запропонував у жінок з гестозом застосовувати хлоралгідрат і морфій, під час пологів у жінок з гіпертензією проводилося внутрішньовенне введення морфію і хлоралгідратной клізми і в напівсонному стані жінка народжувала. В даний час цього не застосовують ). Жінка з важким гестозом повинна знаходиться в приміщенні, де тихо, тепло і темно (правило 3Т). Яка б не була тяжкість гестозу лікувально-охоронний режим обов'язково дотримуватися вдома і в стаціонарі емоційний спокій, доброзичливе ставлення близьких людей, регуляція сну і відпочинку, помірне фізичне навантаження, седація (заспокійливі чаї, таблетовані препарати - реланіум, нозепам). При легкої прееклампсії ці препарати можуть бути призначені перорально, внутрішньом'язово. При тяжкій прееклампсії введення внутрішньом'язово і внутрішньовенно. Нейровегетативная блокада показана при тяжкій прееклампсії і еклампсії: дроперидол, седуксен (реланіум), піпольфен (димедрол) = ДСП.
Зняття генералізованого спазму судин:
боротьба з гіповолемією.
Застосування гіпотензивних і спазмолітичних коштів центрального і периферичного типу дії.
Інфузійна терапія: білкові і колоїдні препарати не використовують тому що в умовах високої проникності судинної стінки введення цих препаратів призводило до того що ці білки йшли в тканини забираючи за собою воду з судинного русла ще більше посилюючи гіповолемію. Ці препарати використовуються при доведеній гіпопротеїнемії і під прикриттям препаратів зміцнюють судинну стінку: вітамін С, аскорутин, препарати кальцію. Обсяг інфузійної терапії не повинен перевищувати 600-800 мл. повинен включати в основному сольові розчини, які дуже швидко заповнюють ОЦЖ і також швидко залишають судинне русло, але в цей проміжок ми можемо активно діяти гіпотензивними препаратами.
Інфузійна терапія проводиться під контролем погодинного або добового діурезу, і повинна включати:
Гіпотензивні засоби мають периферичним або центральним механізмом дії.
Препарати раувольфії (резерпін, раунатин) не знайшли широкого застосування. Застосовуються в основному у тих, хто страждає на гіпертонію, і тих хто знайшов підтримуючу дозу до вагітності. Дози зменшити перед розродження.
Препарати широкого застосування: метилдофа, допегит - препарат номер один при гипертензивной формі особливо у жінок з гіпертонічною хворобою - є центральним стимулятором альфа-2-адренорецепторів. Застосовують по 125 мг 3 рази на день.
Дроперидол (також центральної дії) 20-40 мг 2-3 рази на добу. Користуються не як щоденним препаратом, а при екстреної допомоги.
Гангліоблокатори (арфонад, пентамін, бензогексоній, імехін). Повинні застосовуватися дрібно з визначенням індивідуальної чутливості 0.5-1 мл внутрішньом'язово, частіше внутрішньовенно. Гангліблокатори можуть бути застосовані тільки в тому випадку якщо була проведена вже інфузійна терапія тому що вони можуть привести до некерованої гіпотонії. і в умовах гіповолемії дуже важко вивести жінку з гіповолемічного шоку. Гангліоблокатори частіше використовуються в пологах, але нам потрібна керована нормотония.
У всіх жінок з гестозом не треба домагатися нормальних цифр АТ бо матково-плацентарний кровообіг буде страждати так як звик до більш високих цифр АТ.
Бета-адреноміметики (партусистен, бриканил, алупент) використовуються не так широко так як гіпертензія є протипоказанням для їх застосування.
Спазмолітики периферичної дії знайшли широке застосування:
Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml
Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml
Sol. Methacini 0.1% 1 ml
Дибазол і папаверин - чергові препарати. Краще їх чергувати. наприклад:
о 12 годині дибазол 1% 4-6 мл
о 14 годині папаверин 2% 2-4 мл
о 16 годині дибазол
о 18 годині папаверин
о 20 годині дибазол
Така "вилка" дозволяє тримати судинний тонус під контролем.
Препаратом вибору є сульфат магнезії. Краще цього препарату для лікування гестозу немає так як магнезія володіє дуже великим спектром механізмів дії:
Седативну дію, у великих дозах - наркотичну дію. Пригнічує дихальний центр.
Протисудомну дію так як пригнічує передачу нервово-м'язового збудження тобто володіє курареподібних дією.
Гіпотензивну дію так як гальмує реакцію судин на пресорні субстанції. Знімає спазм артеріол, знижує периферичний опір судин, збільшується МОК, зменшуючи тахікардію.
Зменшує внутрішньочерепний тиск.
Не має негативного впливу на плід.
Схема введення магнезії внутрішньом'язово по Бровкін.
24 грам сухої речовини потрібно ввести протягом доби. 3 ін'єкції через 4 години 24 мл 25% магнезії, остання ін'єкція через 6 годин. Через 12 годин можна повторити цю схему.
При лікуванні магнезією необхідно стежити:
частота дихання з тим щоб під час вловити наркотичний вплив.
Стан сухожильних рефлексів: якщо тільки вони пригнічені значить близький поріг наркотичного впливу.
Величина погодинного діурезу. За 4 години введення діурез повинна бути не менше ніж 100 мл.
Магнезія застосовується тому що було доведено що у жінок з гестозом (особливо у тих у кого наближається напад еклампсії) концентрація іонів магнію менше.
Американська схема (Прічарда, 1975). Внутрішньовенно зі швидкістю 1 г / хв вводиться 20 мл 20% розчину магнію сульфату (тобто одномоментно вводиться 4 г сухої речовини), потім відразу ж внутрішньом'язово в обидві сідниці 50% розчин 10 мл (10 г сухої речовини). Через 4 години внутрішньом'язово вводять підтримуючі дози по 10 мл 50% розчину. Під контролем рівня магнію в крові, стану сухожильних рефлексом, дихальної функції, погодинного діурезу.
Розроблено багато модифікацій внутрішньовенного введення по типу схеми Бровкіна: 20-24 мл 25% через 4 години + обов'язково спазмолітики.
В комплексне лікування гестозу має обов'язково входити збільшення діурезу:
еуфілін в залежності від тяжкості
Лазикс для боротьби з набряками вагітних не застосовується так як він посилить гіповолемію (не діє на внурітканевой набряк). Застосовують тільки в разі появи симптомів набряку головного мозку та еклампсії на тлі інфузійної терапії.
Терапія. спрямована на поліпшення матково-плацентарного кровообігу: спазмолітики, препарати поліпшують реологічні властивості крові - трентал, курантил, сигетин, вітаміни - вітамін С, групи В.
При міокардіодистрофії і вираженої тахікардії - обзидан, анаприлін, кокарбоксилаза, нітросорбід.
Индуктотермия приниркової області, вітамін В12 у великих дозах.
Загалом принципи лікування можна сформулювати так:
боротьба з генералізованим спазмом, гіповолемією, високою проникністю судинної стінки.
Нормалізація білкового і водно-сольового обміну.
Корекція порушень які завжди є при гестозі.
Лікування гестозу завжди проводиться під контролем:
Добовогодіурезу, погодинного діурезу у важких випадках.
Біохімічних показників, особливо тромбоцитів.
Головне визначитися з часом і швидкістю розродження. У 15% вагітних з гестозом терапія неефективна. Тобто необхідність дострокового розродження:
при тривалому уповільненому токсикозі, поддающемуся терапії тяжкої прееклампсії
порушення життєдіяльності плода (внутрішньоутробна гіпоксія)
Якщо ми маємо зрілі родові шляхи і якщо є прееклампсія то треба робити родовозбуждение з достроковою амніотомія: проводиться амніотомія, жінка переводиться в пологове відділення і намічається план ведення.
Якщо родові шляхи незрілі, перебіг гестозу мляве або навпаки яскраве - розродження шляхом кесаревого розтину. Кесарів розтин при:
набряку сітківки діагностується окулістом ОПН і печінкова недостатність після нападу розвинулася постекламптіческая кома
Особливості ведення пологів через природні родові шляхи:
наявність хворобливих сутичок завжди призводить до загострення гестозу в пологах, тому треба застосовувати.
Знеболювання (промедол, фентаніл). перидуральная анестезія - гіпотензивну дію, розслабляє шийку матки, покращує матково-плацентарний кровообіг.
Гіпотензивної терапії внутрішньовенно струменево - дибазол, папаверин, внутрішньом'язово пентамін дрібно, клофелін (седація, гіпотензивну. Знеболюючу дію), нітрогліцерин під'язикової.
Найбільша вірогідність припадків та інших ускладнень. Внутрішньовенно вводять гангліоблокатори крапельно - керована нормотония (імехін, пентамін). Залежно від стану плода та матері другий період повинен бути укорочений перинеотомией або накладенням вихідних або порожнинних акушерських щипців.
З ретельної профілактикою кровотечі. Так як вже є хронічна стадія ДВС. Внутрішньовенно крапельної окситоцин, метілергометрін. в момент прорізування головки.
Невідкладна допомога при еклампсії.
У момент нападу: роторасширитель, звільнити дихальні шляхи.
Коли з'являється подих: закисной наркоз, або фторотановий. Ефір застосовувати не можна так як він дає фазу збудження що може провокувати припадок.
Терапія направлена на профілактику наступного нападу. ДСП, інфузійна терапія, гіпотензивні засоби, сечогінні, седативні препарати.
Якщо розвинувся напад то необхідно ШВЛ (ендотрахеальний наркоз) і роблять кесарів розтин. Після кесаревого розтину роблять корекцію гемодинамічних показників.
У післяпологовому період як правило АТ знижується, поліпшується функція паренхіматозних органів. Але іноді гестоз залишає слід у вигляді гіпертонічної хвороби, захворювань нирок (тобто вагітність виявила приховану патологію). Гестоз як правило у первісток, у повторнородящих гестоз тільки при поєднаної патології.