Білоруський державний медичний університет
"Біопсія, диференційний діагноз і лікування раку підшлункової залози"
Верифікації діагнозу при об'ємних утвореннях ПЖ надається велике значення, так як від цього залежить вибір методу лікування. З цієї точки зору для уточнення діагнозу або вибору лікувальної тактики показана тонкоигольная аспіраційна біопсія (ТІАБ) ПЖ під контролем УЗД або КТ. Метод доступний, відносно безпечний для хворого і досить надійний. Доопераційна ТІАБ виконується при диференціальної діагностики раку ПЖ і ХП, верифікації раку ПЖ, з метою проведення хіміопроменевої терапії до або без операції. При цьому діагностична точність ТИБ А становить 67-96%. Однак голкові біопсію не рекомендують застосовувати пацієнтам, яким належить операція, особливо радикальна, так як навіть після повторних досліджень і отримання негативних результатів, особливо при пухлинах менше 2 см, не можна виключити злоякісну пухлину і в маленькі пухлини складно потрапити голкою. Крім того, є небезпека имплантационного метастазування по ходу пункційного каналу і пухлинного обсіменіння черевної порожнини. Винятком є ТІАБ при плануванні передопераційної хіміопроменевої терапії.
Є відомості про застосування ТІАБ під контролем ендоультрасонографіі. При цьому можлива біопсія невеликих (менше 2 см) пухлин ПЖ і збільшених регіонарних лімфатичних вузлів. Діагностична точність методу при біопсії пухлини становить 92-97%, лімфатичних вузлів - 85-91%. Через складність це дослідження ще не набуло широкого поширення.
Для діагностики і верифікації раку ПЖ в даний час крім тонкоголкової аспіраційної біопсії застосовують інтрабіліарную біопсію через черезшкірний жовчний дренаж, ендоскопічну браш-біопсію, цитологічне дослідження жовчі і панкреатичного соку, отриманого ендоскопічно. Діагностична точність таких досліджень досягає 90%, а специфічність - 100%.
Інформація, отримана при діагностиці раку ПЖ і дооперационном визначенні його стадії, є основою планування лікування для кожного конкретного пацієнта. Показано, що якщо передопераційне визначення стадії раку головки ПЖ за допомогою КТ, ангіографії та лапароскопії не виявляється ознак нерезектабельних, то резектабельность наближається до 80%.
Як уже згадувалося, в даний час вважається, що жоден з наявних методів діагностики раку ПЖ не дає 100% достовірних результатів. Для отримання максимальної інформації слід проводити комплексне застосування декількох досліджень, що є в розпорядженні клініцистів. Діагностичний алгоритм раку ПЖ відрізняється в кожному конкретному випадку і нерідко залежить від можливостей установи. Але навіть при використанні сучасних методів діагностувати рак ПЖ і визначити його стадію до операції в ряді випадків буває досить складно, і справжнє поширення пухлини вдається встановити лише при лапаротомії.
Таким чином, діагностика раку ПЖ в більшості, особливо резектабельності, випадків можлива тільки при комплексному дослідженні хворих.
При підозрі на рак підшлункової залози хворого спочатку обстежують за допомогою УЗД, КТ, виконують ФГДС, досліджують рівень пухлинних маркерів З А 19-9 і СЕА. При виявленні патології і ознак жовчної гіпертензії для уточнення діагнозу застосовують методи прямого контрастування жовчних шляхів і панкреатичних проток (або МРХПГ), а при підозрі на залучення в пухлинний процес судин слід поставити питання про проведення селективної ангіографії (портографіі) або СКТ-портографіі. Для верифікації пухлини виконують тонкоголкової аспіраційну біопсію під контролем УЗД або КТ, а також субопераційне біопсію.
Найбільш складною і не вирішеною до теперішнього часу є проблема диференціального діагнозу раку підшлункової залози і хронічного панкреатиту (ХП), особливо при локалізації патологічного процесу в головці. Певне значення має вік і стать хворих. Пік захворюваності на рак ПЖ доводиться на вік 60-70 років, а хронічним панкреатитом хворіють люди більш молодого віку, зазвичай 35-45 років. Переважна більшість хворих на хронічний панкреатит (більше 80%) - чоловіки. Зловживання алкоголем протягом 10-15 років до початку захворювання також більш характерно для пацієнтів хронічним панкреатитом.
Майже у всіх хворих на рак ПЖ (більше 90%) захворювання починається поступово, як правило, без будь-яких провокуючих чинників. Разом з тим, при хронічному панкреатиті більшість пацієнтів відзначають гострий початок захворювання і зв'язок його з алкогольними або харчовими ексцесами. Тривалість клінічних проявів при раку ПЗ становить 2-3 міс, а при ХП - більше року.
Провідними симптомами раку ПЖ і ХП є біль і втрата маси тіла, а для раку головки ПЖ характерна і жовтяниця. На підставі даних УЗД і КТ провести диференціальну діагностику раку ПЖ і ХП складно навіть в спеціалізованій установі.
Рівень С А 19-9 при раку ПЗ як правило перевищує 100 Е / мл, тоді як при ХП такий рівень спостерігається вкрай рідко, що також може бути використано при проведенні диференціальної діагностики цих захворювань.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія дозволяє виявити пухлинні клітини лише у 80% хворих на рак ПЖ, тому робити висновки, що виключають рак, на підставі даних ТІАБ не можна.
Перераховані клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки хоча і можуть надати істотну допомогу в диференціальної діагностики раку ПЖ і хронічного панкреатиту, але остаточний висновок нерідко можливо лише під час операції і після планового гістологічного вивчення віддаленого органокомплекса.
Слід проводити диференційну діагностику між раком головки ПЖ і раком великого дуоденальногососочка (ВДС). Рак БДС менш прогностично несприятливий захворювання, так як невелика пухлина (до 1 см) призводить до обтурації панкреатичного і жовчного проток, що супроводжується клінікою панкреатиту і холаігіта (болі, лихоманка, озноб до появи жовтяниці). При цій локалізації раку жовтяниця більш ранній симптом, ніж при раку головки ПЖ. При раку БДС вона може бути рецидивуючої - з періодичними світлими проміжками або хвилеподібною, що коливається за своєю інтенсивністю, що пов'язано з розпадом пухлини і короткочасним відновленням відтоку жовчі. На пізніх стадіях жовтяниця завжди носить прогресуючий характер. При раку БДС диспепсичні розлади виникають пізно, у хворих довго зберігається апетит, істотного схуднення, як правило, не буває. Нерідко при виразці пухлини бувають кровотечі (частіше хронічні), що призводять до анемії. Основним методом інструментальної диференціальної діагностики є фібродуоденоскопія, при якій видно пухлину БДС. При цьому обов'язкова біопсія. УЗД і КТ виявляють лише розширення жовчних і панкреатичного проток.
Клінічна картина раку жовчних проток пов'язана, перш за все, з локалізацією пухлини і формою росту. Розрізняють проксимальную частина жовчних проток (до впадання протоки) і дистальну - загальну печінкову протоку. Дистальна обтурація жовчних проток має багато спільних клінічних симптомів з раком великого дуоденальногососочка.
У переджовтяничний період, який має різну тривалість, хворі відзначають відчуття розпирання і тупий біль в області правого підребер'я (65-70% випадків), нерідко має місце лихоманка (25-30% випадків), пов'язана з холангитом. Жовтяниця часто буває на перших порах реміттірующей (20-25% випадків). У більш пізніх стадіях жовтяниця стає стійкою і супроводжується інтенсивним свербінням шкіри (80% випадків). При високому рівні обтурації жовчних шляхів жовтяниця швидко наростає і стає інтенсивної, часто супроводжується сильним свербінням шкіри і диспепсичні розлади. Таке токсичну протягом жовтяниці з ознаками печінкової декомпенсації обумовлено виключенням функції жовчного міхура як резервуара жовчі. Топическое визначення пухлинного процесу в жовчних протоках і його поширення - завдання найбільш складна і вирішується найчастіше із застосуванням методів прямого контрастування жовчних проток.
Крім зазначених захворювань необхідно проводити диференційний діагноз раку ПЖ з ЖКХ і на ішемічну хворобу органів травлення,
Інформація, отримана при діагностиці раку ПЖ і дооперационном визначенні його стадії, є основою планування лікування для кожного конкретного пацієнта. В результаті обстеження хворих на рак ПЖ виділяють наступні підгрупи:
1) діагноз раку ПЖ не викликає сумніву (в тому числі діагноз "може бути верифікований), є клінічні та інструментальні ознаки його поширення (місцеве поширення або наявність віддалених метастазів) - 35-40% випадків:
а) потрібно паліативна операція (з приводу механічної жовтяниці, дуоденальної непрохідності) - 70-80% хворих з цієї підгрупи (частіше при раку головки ПЖ);
б) показань до паліативної операції немає, можливе проведення променевої або хіміопроменевої терапії - 10-15% хворих (в основному при раку тіла, хвоста і крючковидного відростка ПЖ) (місцево поширений рак, хворий досить збережений);
в) можливе проведення тільки хіміотерапії - 10-15% хворих (є віддалені метастази, стан хворого не дозволяє провести променеву терапію).
діагноз раку ПЖ не викликає сумніву, ознак його поширення до операції не виявлено, не виключається можливість радикальної операції - 30-40% випадків.
є об'ємне утворення підшлункової залози, характер якого до операції встановити не вдалося, але не можна виключити рак ПЖ (можлива наявність іншої пухлини, хронічного псевдотуморозного панкреатиту) - 15-20% випадків раку ПЖ.
Остаточним етапом діагностики є лапаротомія. Майже у половини хворих, у яких на підставі даних доопераційний досліджень пухлина визнається РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ, під час ревізії органів черевної порожнини і підшлункової залози виявляють віддалені метастази або місцеве поширення пухлини (в основному на ворітну або верхню брижових вену). Слід також відзначити і труднощі интраоперационной діагностики раку ПЖ, особливо коли є невелика (до 3 см) пухлина в товщі залози. У клініці були оперовані 57 таких пацієнтів. На підставі інтраопераційної діагностики, в тому числі і з застосуванням біопсії, у них неможливо було виключити рак ПЖ - у всіх випадках була виконана резекція ПЖ. При цьому у половини пацієнтів під час гістологічного дослідження видаленого препарату виявили рак ПЖ, в інших випадках - хронічний панкреатит.
Лікування раку підшлункової залози
Операція є основним методом лікування раку підшлункової залози. Однак радикальне втручання часто залишається неможливим через наявність віддалених метастазів, проростання магістральних судин, тяжкості стану хворого (механічна жовтяниця, печінкова недостатність). Рятувальна операція (навіть паліативної) на висоті жовтяниці супроводжується високою післяопераційною летальністю (до 40%). Поліпшенню результатів операції, зниження ризику розвитку післяопераційних ускладнень, зняття синдрому холемии і жовчної гіпертензії сприяє доопераційна декомпресія жовчних шляхів: лапароскопічна холецістостомія, черезшкірна чреспеченочная холецістостомія, черезшкірна чреспеченочная холангіостомія, ендобіліарное зовнішньо-внутрішнє дренування, ендоскопічне транспапіллярное назобіліарное дренування жовчної протоки, ендоскопічна іапіллосфінктеротомія через пухлину великого дуоденального сосочка. Доопераційна декомпресія жовчних шляхів, як правило, сприяє швидкій регресії симптомів холестазу, яка супроводжується позитивною динамікою клініко-лабораторних показників. Другим етапом виконують радикальну операцію, а при неоперабельности - той чи інший вид паліативного втручання.
Паліативні операції складають до 80% всіх втручань, які виконують при раку ПЗ, так як пухлина рано метастазує і поширюється на прилеглі органи. Вони переслідують наступні цілі: 1) усунути холестаз і жовчну гіпертензію, 2) ліквідувати непрохідність шлунка або дванадцятипалої кишки при наявності такої, 3) зменшити больовий синдром. Для усунення механічної жовтяниці застосовуються різні види біліодігестівниханастомозів.
Сполучення жовчного міхура з тонкою кишкою (операція Монастирського) виконується при прохідному протоки міхура. Операція технічно нескладна і малотравматичні, але істотним її недоліком є небезпека розвитку рецидиву жовтяниці при проростанні пухлиною протоки. Гепатікоентероанастомоз проводиться в випадках, коли пухлинний інфільтрат поширюється по жовчному протоку в напрямку воріт печінки, захоплюючи міхуровопротока і залишаючи вільним загальну печінкову протоку, або тільки часткові протоки печінки. При поширенні пухлини в ворота печінки іноді накладають анастомози звнутрішньопечінковий жовчними протоками.
З метою усунення або попередження виникнення явищ непрохідності дванадцятипалої кишки виробляють формування гастроентероанастомоза, частіше - впередіободочного з міжкишкові соустя.
Для зменшення больового синдрому застосовують інтраопераційну алкоголізацію чревного сплетення (40 мл 50% спирту). Зовнішнє дренування блокованого головного панкреатичного протоку сприяє купірування вторинного панкреатиту і зменшення болю.
Радикальні операції можливі лише у 6-30% хворих на рак ПЖ. Ці операції технічно важкі, що пояснюється складними топографо-анатомічними взаємовідносинами підшлункової залози з довколишніми органами і великими судинами, особливо з ворітної веною.
Радикальною операцією при раку головки ПЖ вважається панкреатодуоденальная резекція (стандартна ПДР, операція Уиппла) - втручання, при якому видаляється головка підшлункової залози разом з дванадцятипалої кишкою, дистальним відділом загальної жовчної протоки, дистальної частиною шлунка. Така операція при невеликих (до 2 см) пухлинах головки підшлункової залози може виконуватися і без резекції шлунка (зі збереженням воротаря).
Відновлювальний етап операції включає наступні елементи: 1) відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту шляхом формування гастроеюноанастомоза, 2) відновлення пасажу жовчі за допомогою холедохоеюноанастомоза, 3) обробка кукси підшлункової залози з формуванням панкреатікоеюноанастомоза.
При ускладненні раку ПЖ панкреатитом або гнійним холангітом не завжди доцільно закінчувати ПДР формуванням жовчного і / або панкреатичного анастомозів з худою кишкою. Зазвичай протоки спочатку дренируют назовні і лише на другому етапі втручання накладають біліодігестівних і панкреатікодігестівний анастомози. За останнє десятиліття вдалося знизити госпітальну летальність при ПДР до 3-5%, однак п'ятирічне виживання становить лише 5-10%. Віддалені результати радикальних операцій при раку БДС, термінального відділу холедоха і дванадцятипалої кишки значно краще - п'ятирічне виживання становить 20-50%.
При раку головки і тіла ПЖ виконується тотальна дуоденопанкреатектомія, при раку тіла і хвоста ПЖ - дистальна резекція підшлункової залози. Ці операції застосовуються рідко, оскільки рак таких локалізацій, як правило, діагностується занадто пізно - на III-IV стадіях.
При раку великого дуоденального сосочка ослабленим хворим виконують трансдуоденальную папіллектомію або дуодено-пектомію (остання виконується і при раку дванадцятипалої кишки). Ці операції можливі при невеликих розмірах пухлини, але з онкологічних позицій вони не виправдані і дають незадовільні віддалені результати.
Комбіноване і комплексне лікування. Як зрозуміло з викладеного, результати хірургічного лікування раку ПЖ не можна вважати задовільними. Це змушує шукати додаткові методи лікування. До них відносять хіміотерапію та променеву терапію. Основним хіміопрепаратом, використовуваним для лікування раку ПЖ, є 5-фторурацил, його також застосовують у поєднанні з леіковоріном (похідним фолієвої кислоти). Останнім часом препаратом вибору є гемцптабін (гемзар). Регіонарне введення хіміопрепаратів при раку головки підшлункової залози шляхом селективної катетеризації під контролем рентгенотелевіденія або ж під час операції за деякими даними збільшує терапевтичний ефект і дозволяє зменшити дозу хіміопрепарату, що вводиться системно. Променеву терапію при раку ПЗ використовують протягом останніх двох десятиліть. При цьому сумарна вогнищева доза становить 50-60 Грей. При невеликих резектабельності пухлинах можливе проведення передопераційної променевої терапії великими фракціями з наступною резекцією. Це дозволяє збільшити абластічность операції і в ряді випадків поліпшити віддалені результати. Перспективною є інтраопераційна променева терапія. Комбіноване (променева терапія і резекція) і комплексне (ізольована хіміопроменева терапія, або резекція і хіміопроменева терапія, або резекція і хіміотерапія) лікування дає можливість помітно поліпшити віддалені результати лікування.
5. Загальна онкологія. Керівництво для лікарів / За ред. Н.П. Напалкова. - Ленінград: Медицина, 1989. - 468 с.
8. Шалімов А.А. Радзіховський А.П. Полупан М.М. Атлас операцій на печінці, жовчних шляхах, підшлунковій залозі і кишечнику. - М. Медицина, 1979.
Супер у Вас сайт! Зроби паузу, студент, ось розважся: Препод на іспиті: От раніше, в молодості, я лютував - закидав студентів тільки так, а зараз постарів, подобрішав. візьміть заліковку, прийдете на перездачу. До речі, анекдот узятий з chatanekdotov.ru