К.м.н. ДКБ ім. С. П. Боткіна
Вибір хірургічної тактики при рецидив варикоцеле залишається відкритим і часто залежить від технічної оснащеності лікувального закладу, переваг хірурга і його досвіду. Однак алгоритм дій багато в чому залежить від типу втручання, після якого стався рецидив.
Аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури показує, що в даний час не існує методики лікування варикоцеле, повністю виключає можливість рецидиву захворювання. Зараз в світовій практиці існують кілька типів втручань з різною частотою і тяжкістю ускладнень. Рецидиви найрідше відбуваються після операції з мікрохірургічним доступом.
Питання про показання до оперативного лікування варикоцеле дискутується, але, згідно з рекомендаціями Європейської урологічної асоціації, це безпліддя, болі - від слабо виражених до сильних, втрата 20% і більше паренхиматозной маси лівого яєчка в порівнянні з правим.
Щорічно виконується велика кількість операцій з приводу варикоцеле.
Історія лікування варикоцеле налічує понад 100 методик операцій. Така велика кількість операцій обумовлено незадоволеністю хірургів результатами лікування.
Найбільш популярними способами лікування хворих варикоцеле є операції спрямовані на переривання ретроградного кровотоку по внутрішній яичковой вені.
Серед оперативних втручань виділяють паховий доступ, подпаховий, інадпаховая і лапароскопічний.
Мал. 1. Варіанти хірургічних доступів
Мал. 2. Перетин вен Gubernaculum testis Campbell-Walsh Urology 10th Edition
При цьому має недоліки, властиві лапароскопічним операціям і карбоксіперітонеум: порушення артеріального кровотоку в черевній порожнині, здавлення діафрагми, газова емболія, пошкодження органів черевної порожнини і т. Д.
З впровадженням ендоваскулярних методів дослідження для вивчення патології судинного русла з'явилася класифікація варикоцеле Coolsaet B. L. (1980), заснована на особливостях венозного рефлюксу:
I тип реносперматіческій - рефлюкс з ниркової вени в яічковую. II тип ілеосперматіческій - рефлюкс з клубової вени в яічковую. III тип - комбінація перших двох типів.
З урахуванням гемодинамічних типів варикоцеле по Coolsaet існує ймовірність ілеосперматіческого рефлюксу. За даними Е. Б. Мазо, ілеотестікулярний венозний рефлюкс має місце у 20% пацієнтів з варикоцеле і у 60% з рецидивом варикоцеле. Таким чином, операції з перетинання яичковой вени на рівні пахового каналу і вище можуть бути неефективні при II і III типі рефлюксов.
Що робити при рецидивах?
Ця проблема досить скромно освітлена в міжнародній літературі. Зараз немає чіткого алгоритму лікування рецидиву варикоцеле. Для оцінки хірургічного лікування використовується ультразвукове дослідження з допплерографией. У нечисленних публікаціях, присвячених рецидивів варикоцеле, ендоваскулярні методи діагностики і лікування знаходяться на першому місці, рідше йдеться про мікрохірургічних і лапароскопічних операціях.
Частота рецидиву варикоцеле після хірургічного втручання варіюється в межах від 0,6 до 45% і частіше зустрічається після варікоцелектомія в дитячому віці. Радіологічне дослідження рецидиву варикоцеле виявляє периартеріальні, середні ретроперитонеальні і колатералі з іншої половини мошонки. Ретроперитонеальні операції пропускають колатералі, розташовані в паховій каналі. Оперативні втручання через паховий канал мають більш низький рівень рецидиву, але не вирішують проблему колатералей з іншої половини мошонки і вен, що оточують артерію яєчка. Мікрохірургічних доступ знижує ймовірність рецидиву до 1% в порівнянні з 9% при звичайних пахових доступи.
Мал. 3. Мікро-Допплер Campbell-Walsh Urology 10th Edition
Ці дані диктують алгоритм дій при рецидив варикоцеле. Якщо рецидив трапляється після ретроперитонеальному втручань, необхідно виконати мікрохірургічних варікоцелектомія для ліквідації колатералей з протилежної половини мошонки і колатералей в паховій каналі. При рецидиві після операцій через паховий канал необхідно видалити скиди з іншої половини мошонки і з вен Gubernaculum testis. При рецидиві після мікрохірургічної варікоцелектомія з подпахового доступу причина рецидиву криється в технічних погрішності або в венах Gubernaculum testis.
Мікрохірургічна варікоцелектомія після високого перетину яичковой вени (Іваніссевіча, Паломо, Бернарди) має перевагу в порівнянні з іншими операціями при рецидив варикоцеле, обумовлене можливістю оперувати в нативних, а не рубцово-змінених тканинах, перев'язуючи «цільові» гілки яичковой вени.
Якщо ж рецидив стався після мікрохірургічної варікоцелектомія з подпахового доступу, то при повторній операції хорошим помічником є мікро-Допплер, який дозволяє ідентифікувати і зберегти артерію. Мал. 3
Проте, при всіх спірних ситуаціях при рецидив варикоцеле починати потрібно з флебографії антеградной або ретроградної. При необхідності поєднувати її з емболізація.
Частота рецидивів і ускладнень в залежності від варіанту операції