Вегетативна дисфункція (ВД) - це стан, що характеризуються порушенням вегетативної регуляції внутрішніх органів, судин, обмінних процесів, пов'язане з первинно або повторно виникають відхиленнями в структурі і функції різних відділів ВНС.
Етіологія, класифікація, клінічні прояви
Причини ВД численні і різноманітні, їх можна розділити на вроджені та набуті.
Серед придбаних факторів, що визначають розвиток ВД, велику роль відіграють психоемоційне перенапруження, вогнища хронічної інфекції, вплив малих доз радіації, гормональний дисбаланс, постнатальная черепно-мозкова травма.
Вплив довгостроково існуючого або надмірного за силою вродженого і (або) придбаного етіологічних чинників призводить до пошкодження автономної нервової системи, при цьому можна виділити різні рівні ушкодження: органний, тканинної, клітинний, мембранний. Всі вони складають морфологічний субстрат психологічних і соматовегетативних порушень, що виникають як наслідок ушкодження.
Щоб підтвердити діагноз і уточнити характер ВД, необхідно оцінити три основних параметри функціонування ВНС - вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність і вегетативне забезпечення.
Під вихідним тонусом маються на увазі більш-менш стабільні характеристики стану вегетативних показників у період «відносного спокою». Для оцінки вихідного вегетативного тонусу використовуються адаптовані до дитячого віку критерії А. М. Вейна.
До ваготоніческім ознаками відноситься стійкий червоний дермографізм, III тон на верхівці серця в положенні лежачи, акроціоноз, пастозність тканин, непритомність, вестибулопатии, зниження артеріального тиску (АТ), скарги на «зітхання», нудоту, безпричинні болі в животі, нічні болі в ногах , спастичні запори та ін .; на ЕКГ - брадикардія, зниження амплітуди зубця РII менше 1 мм, збільшення амплітуди зубців ТV5,6 більше 5-6 мм, збільшення інтервалу Р-R, зміщення вгору сегмента ST.
До сімпатікотоніческім ознаками відноситься блідість шкірних покривів, білий або рожевий дермографізм, зниження маси тіла, гіпертермія при інфекціях, підвищення артеріального тиску, атонічні запори; на ЕКГ - тахікардія, укорочені інтервали Р-R, зниження амплітуди ТV5,6 менше 3 мм і сегмента ST нижче ізоелектричної лінії.
Стан ейтоніей (нормотонії) характеризується наявністю у дитини раннього віку не більше 7 ваготоніческіх і не більше 3 симпатикотонічних ознак, у дітей дошкільного віку - не більше 6 ваготоніческіх і не більше 2 симпатикотонічних ознак, у дітей шкільного віку - не більше 4 ваготоніческіх і 2 симпатикотонічних ознак. При великому збільшенні вагото- або симпатикотонічних ознак робиться висновок про переважання симпатичної або парасимпатичної спрямованості вихідного вегетативного тонусу.
Оцінка вихідного вегетативного тонусу може бути проведена за результатами кардіоінтервалографії. За ІН визначається вихідний вегетативний тонус:
Вихідний вегетативний тонус
Патологічним є гіпер- і асімпатікотоніческая типи реактивності. Наявність такого типу реактивності в поєднанні з клінікою дозволяє ставити діагноз ВД.
Клінічні синдроми ВД
Крім порушень вегетативного гомеостазу у хворих з ВД виявляються соматический, неврологічний і психоемоційний синдроми. Виразність їх може бути різною.
Симптоми психоемоційних порушень можуть характеризуватися як стан:
1.Астеніі - дратівливість, істеричні реакції, швидка стомлюваність, слабкість.
2. гіперстеніі - підвищена збудливість, дратівливість, тривожність, страхи.
3. гіпостеніі - боязкість, нерішучість, чутливість до образ, апатія.
Серед дітей з ВД переважають інтроверти.
Неврологічний синдром. Виявляється у дітей з ВД неврологічна симптоматика має, як правило, резидуальний характер і свідчить про мінімальної мозкової дисфункції. У дітей з ВД можуть бути виявлені ознаки гідроцефалії, лікворної гіпертензії, дисфункція лімбікоретікулярного комплексу. Провідними симптомами неврологічного синдрому можуть бути головні болі, вестибулярні порушення.
Особливу проблему створюють спостерігаються при ВД порушення терморегуляції - так звані неінфекційні фебрилитетом. Неінфекційні фебрилитетом. Неінфекційний фебрілітет утримується тривалий час місяцями і навіть роками, часто виникає після перенесеної ГРВІ і створює враження наявності у дитини гострого або хронічного запального процесу.
Разом з тим слід підкреслити, що, незважаючи на цілий ряд специфічних особливостей неінфекційних фебрилитетом остаточний діагноз передбачає обов'язкове багатопланове обстеження для виключення запального їх генезу.
Соматичний синдром представлений при ВД змінами з боку органів дихання, травлення, серцево-судинної системи.
Зміни з боку органів дихання представлені ознаками гипервентиляционного синдрому - відчуття нестачі повітря, псевдоастма (свистячий вдих) галасливий видих, задишка при відсутності аускультативних зміни в легенях.
Гастроентерологічні симптоми представлені дисфагией, аерофагія, можуть бути болі в животі, запори, дискінезії жовчовивідних шляхів.
Зміни з боку серцево-судинної системи при вегетативній дисфункції об'єднані терміном нейроциркуляторна дистонія - НЦД. Виділяють гіпертонічний, гіпотонічний, кардіальний і змішаний варіанти НЦД.
НЦД за гіпертонічним типом частіше спостерігається у дітей 12-13 років з сімпатікотоніей. Підвищення артеріального тиску носить лабільний, транзиторний характер, АТ вважається підвищеним, якщо воно для дітей 7-9 років перевищує значення 125/75 мм.рт.ст. для дітей 13 років-130/80 мм.рт.ст. для дітей старше 14 років - 135/85 мм.рт.ст.
НЦД гипотонического типу виявляються частіше у віці 8-9 років і характеризуються цифрами АТ для дітей 7-9 років нижче 85/45 мм.рт.ст. 10-13 років-90/50 мм.рт.ст. старше 14 років 100/55 мм.рт.ст. Скарги, що пред'являються цими дітьми, обумовлені ВД ваготоніческого типу.
НЦД кардіального типу характеризує так звану функціональну кардиопатию. Діагноз функціональної кардіопатії повинен обов'язково звучати в контексті діагнозу вегетативної дисфункції, наприклад: ВД, симпатикотония, гіперсімпатіческій тип реактивності з надмірною вегетативним забезпеченням, функціональна кардіопатія.
Під функціональної кардиопатией розуміють оборотні доброякісні зміни в серці, що виникають в результаті порушення Екстракардіальні регуляції його діяльності.
Існують 2 критичні періоди дизрегуляции кардіальної діяльності:
1. Вік від 3 до 5 років, коли у хлопчиків і дівчаток відзначається бурхливе зростання кардіальних структур із збереженням інфантильного типу регуляції серцевої діяльності;
2. Вік дівчаток 10-13 років, у хлопчиків 12-15 років, коли має місце другий пік інтенсивного росту кардіальних структур при нестабільності регуляції серцевої діяльності.
У ці вікові періоди найчастіше виникають функціональні кардіопатії. Основні скарги, які пред'являють діти з функціональної кардиопатией - кардіалгії, серцебиття, задишка при фізичному навантаженні і швидка стомлюваність.
При переважанні парасимпатичних впливів описують так зване «вагусний» серце - кардіалгії, межі відносної серцевої тупості злегка розширені вліво, брадикардія, на верхівці вислуховується 11 тон, 1 тон приглушений, на ЕКГ низькі зубці РII, III, високий ТI. Артеріальний тиск знижений.
При переважанні симпатикотонії виникає гиперкинетический синдром - тахікардія, тони посилені, систолічний шум на верхівці, кордони в межах норми; на ЕКГ згладжені ТI, II, av1, v5,6; АТ підвищений.
Крім того, функціональна кардіопатія може бути представлена різними електрокардіографічними феноменами.
1. Зміна процесів реполяризації - згладжений або негативний зубець Т в I, II, V5-V6 відведеннях в поєднанні зі зміщенням сегмента ST вниз від ізолінії. Порушення процесів реполяризації може відзначатися при різних варіантах ВД, але при симпатикотонії значно частіше. Ці порушення більш виражені в період неспання і зникають вночі і при проведенні калій-обзідановой проби.
2. Блокади (синоаурикулярная 2 ступеня, атріовентрикулярна блокада 1 ступеня), обумовлені ВД ваготоніческого типу, зникають при фізичному навантаженні, в ортостазе або після введення атропіну підшкірно 0,05 мл / рік життя.
3. Синдром WPW при ВД ваготоніческого типу обумовлений уповільненням нормального проведення імпульсу, що створює умови для проведення його по додатковим пучках. Щоб довести це, проводиться проба з кліноортостазом, атропіном або аймаліном (1 мг / кг per os) - феномен зникає.
4. Функціональна екстрасистолія денна частіше відзначається при симпатикотонії, гіперсімпатікотоніческой типі реактивності і надмірному вегетативному забезпеченні, нічна - при ваготонії або змішаному типі з асімпатікотоніческая реактивністю і недостатнім вегетатівнимобеспеченіем. Екстрасистолія, частіше суправентрикулярная, реєструється в спокої, зникає в положенні стоячи і при фізичному навантаженні.
5. Пароксизмальні надшлуночкові тахікардії можуть виникати при вегетативних кризах у хворих з сімпатікотоніей і недостатнім вегетативному забезпеченням.
6. Дисфункція синусового вузла, що виявляється поєднанням синусової аритмії з міграцією водія ритму, тривалими паузами після екстрасистол, зустрічається найчастіше при ВД ваготоніческого типу.
7. До проявів функціональної кардіопатії може бути віднесений непостійній ізольованою ПМК, (частіше німий варіант) обумовлений порушенням координованої діяльності клапанних структур через нейровегетативної дизрегуляции. Виявляється цей варіант ПМК частіше при ВД сімпатікотоніческого типу з асімпатікотоніческая типом реактивності і надлишкові вегетативним забезпеченням. Ступінь пролапсу незначна - до 4 мм.
У диференціальному діагнозі необхідно мати на увазі варіанти ПМК, обумовлені неповноцінністю сполучної тканини, аномаліями розвитку серця, запальними та дегенеративними змінами в клапанах, що вимагає ретельного об'єктивного дослідження, інструментальної та лабораторної діагностики.
Діагноз функціональної кардіопатії завжди вимагає, поряд з оцінкою вегетативного гомеостазу, виключення органічних незапальних уражень міокарда на основі комплексного клініко-інструментального дослідження і функціональних проб.
Перш за все функціональну кардиопатию слід відрізняти від миокардиодистрофии. Міокардіодистрофія має в основі органічний субстракт - поразка органел кардиомиоцита, що визначає зниження компенсаторних можливостей серцево-судинної системи.
Однією з численних причин миокардиодистрофии може бути тривало існуюча вегетативна дисфункція у дитини з вогнищевими хронічними інфекціями або гормональним дисбалансом (пубертатний період). Її розглядають як послідовне динамічний розвиток патологічного процесу - результат функціональної патології в органічну.
Найбільш частим проявом миокардиодистрофии є порушення процесів реполяризації. Стабільність цих порушень, посилення їх при проведенні функціональних проб дозволяє відрізнити вегетативно-дисгормональну міокардіодистрофію від функціональної кардіоатіі.
Перебіг ВД може бути перманентним і з кризами. Розрізняють вагоінсулярние, симпатоадреналові і змішані кризи.
При вагоінсулярние кризі у дитини з'являється різко виражена задишка, ядуха, рясний піт, болі в животі, блювота, інтенсивний головний біль, слабкість, брадикардія, падає тиск, можливо синкопальний стан. Найчастіше вагоінсулярние кризи зустрічаються у дітей молодшого віку.
У дітей старшого віку частіше виникають симпатоадреналові кризи - різко підвищується тиск, гіпертермія (при цьому холодні кисті і стопи), озноб, сухість у роті, кардіалгії, головний біль, відчуття страху смерті, пароксизмальнатахікардія.
Кризи можуть бути змішаними. Характер кризів може бути одно- і різноспрямованим з характером ВД. Криз може тривати до 3 годин.
У дітей 1-го року життя еквівалентом кризу може бути так називамие очевидне жізнеугрожающих подія (ОЖС) - симптомокомплекс апное, блідість або ціаноз, потовиділення, гіпо - або гіпертонус, поперхивание, блювотні руху, рясна відрижка.
Жерносєк В.Ф. Василевський І.В. Кожарська Л.Г. Юшко В.Д. Кабанова М.В. Попова О.В. Рубан А.П. Новикова М.Є.