Причини раку щитовидної залози
Розвитку злоякісних пухлин в щитовидній залозі передує тривале існування зоба.
Розвитку злоякісних новоутворень щитовидної ж-лези, мабуть, сприяє ряд причин, які є етіо-логічними в розвитку зоба. Фактори зовнішнього середовища (йодна недостатність, зміна мінерального обміну, санітарно-ги-гіеніческіе умови), зміни внутрішнього середовища організму можуть бути причиною різного роду гиперпластических про-процесів в залозі, що призводять до утворення зоба.
Деякі дослідники відзначали підвищену виникнення раку щитовидної залози в місцях, уражених ендемічним зобом. В окремих районах Швейцарії, США, де поширений ендемічний зоб, рак зустрічається в 10 разів частіше, ніж в місцевостях спорадического зоба. У тих районах, де бувають ендемії зобу, рак щитовидної залози зустрічається рідко.
Питання про роль аденом щитовидної залози в генезі раку не може вважатися остаточно вирішеним, однак, безсумнівно, що рак виникає частіше в зобноізмененной, ніж в здорової щитовидній залозі. У 80-90% хворих рак щитовидної залози розвивається при узло-Ватом зобі без явищ тиреотоксикозу і особливо часто в оди-кових вузлах.
Під терміном «вузлуватий зоб» розуміють локалізоване збіль-личение щитовидної залози, яке інкапсульоване; може бути одиничним або множинним, пальпованою чи ні, токсичним або ж не токсичним.
При гістологічному вивченні, особливо при папілярних, па-ренхіматозних Струм, спостерігається дискомплексація нормальної структури, виражена проліферація епітелію, іноді навіть з яв-лениями атипии. Відсутність тенденції до інфільтративного росту дає можливість відрізнити доброякісну Струму від раку.
Підґрунтям для виникнення раку можуть бути і хронічні вос-палітельние процеси - струміта, тиреоїдити і доброкачествен-ні пухлини.
Клінічні та експериментальні дослідження показали мож-ливість виникнення раку щитовидної залози під впливом факторів, що викликають розвиток раку інших локалізацій. Пов'язують виникнення раку щитоподібної-ної залози у людей, що піддавалися рентгенотерапії гиперплазированного тимуса, з дією променевої енергії.
З метою експериментального відтворення раку щитовидної залози використаний ряд зобогенних речовин або інгібіторів щитовидної залози. Ці речовини гальмують синтез гормонів, головною складовою частиною яких є йод. Тому при вигодовуванні тварин складалися дієти з недостатньою кількістю йоду.
Первес і Грізбах під впливом тиоурацил, що вводиться з їжею протягом 22 місяців, відзначили виник-новение аденокарциноми щитовидної залози з метастазами у внутрішні органи. Пухлини виникали на тлі дифузної ги-перплазіі залози. Множинні аденоми з явищами малігнізації і кісти, наповнені вмістом, виникали під впливав-ням введення з їжею тиоурацил і 2-ацетіламінофлюорена. Експериментальний рак щитовидної залози можна викликати введенням 3, 4-бензпірен і 9, 10-диметил-1 2-бензантрацен.
Класифікація
Пухлини щитовидної залози відрізняються винятковим мно-гообразие, з чим пов'язані певні труднощі створення їх класифікації. Найбільш вдалими є класифікації в основу яких покладено патогенетичний принцип, вказую-щий на тісний зв'язок доброякісних і злоякісних опу-Холей, з урахуванням морфологічних ознак злоякісності і клінічних особливостей перебігу хвороби. З цієї точки зору практичне значення має класифікація Уоррена і Мейсснера, згідно з якою всі злоякісні пухлини діляться на три групи.
Група потенційно або низько злоякісних опухо-лей:
- аденома з вростанням в судини,
- папиллярная кістоаденома з вростанням в судини.
Група пухлин середньої злоякісності:
- папиллярная аденокарцинома,
- альвеолярна аденокарцинома,
- рак з клітин Гюртля.
Група пухлин високою злоякісності:
- дрібноклітинний рак (компактний, дифузний),
- гигантоклеточний рак,
- епідермоїдний рак,
- фібросаркома,
- лімфома.
Аденома з вростанням в судини, або ж злоякісна аденома, характеризується клітинної анаплазіей, освітою неправильних фолікулів, скупченням епітеліальних клітин у вигляді інкапсульованих вузликів, щільно-конс-Стенц, схильних до проростання в капсулу і судини. Доброка-зняні аденоми щитовидної залози відрізняються від злока-кількісний повної инкапсуляцией, зазвичай гомогенної макро- і мікроскопічною структурою (якщо відсутні звапніння, крововиливи, фіброз), здавленням, а не інфільтрацією окру-лишнього тканин.
Папілярна кістоаденома, як і папілляров-ва карцинома, являє собою пухлину щільної або ж щільно еластичної консистенції, схильну до проростання в навколишні тканини і метастазування в лімфатичні судини. Пухлина утворюється епітеліальними клітинами, іноді значи-них розмірів, в цитоплазмі міститься еозинофільна зер-ністость. Холдинг розрізняє пухлини папілярного типу, що мають регулярну структуру сосочків, покритих одношаров-ним циліндричним епітелієм, і новоутворення, в яких виражена дискомплексація і клітинний атипізм. При цьому іно-гда утворюються кістозні вузли, що складаються з простих або ж багатокамерних порожнин, наповнених рідиною, в ряді випадків з домішкою крові. Випинання епітелію в порожнину, зазвичай на сполучнотканинної ніжці, веде до утворення папілом в порожнині кісти.
Альвеолярна карцинома - пухлина щільно-еластичної консистенції. Паренхіма залози розташована у вигляді полів альвеол, розміром в середньому в 300 мікрон, образо-ванних епітеліальними клітинами, веретеноподібної, сплощений-ної форми, з важко отличимой клітинної кордоном. Альвеоли оточені сполучнотканинною оболонкою.
Рак з клітин Гюртля (або крупноклеточная мелкоальвеолярная Струма) проявляється у вигляді різних раз-мерів вузлів, оточених сполучнотканинною капсулою, з дольчатой структурою, схильних до інфільтративного росту. Опу-холевой вузлики складаються з великих епітеліальних клітин, отли-чающіхся різко вираженим поліморфізмом, пузирькообразние ядрами. Атипические фолікули утворюються декількома, рідше 15-20, безладно розташованими клітинами.
Дрібноклітинний рак щитовидної залози характеризується прорости-ням епітеліальних тяжів в безладно розташовані гне-здообразние тяжі сполучної тканини. Епітеліальні тяжі утворені клітинами невеликих розмірів, з великими поліморф-ними ядрами, оточеними невеликий облямівкою цитоплазми. Пухлина відрізняється високою схильністю до інфільтративного росту з проростанням навколишніх тканин і органів.
Для солідної карциноми характерно регуляр-ве будова строми, навколишнього фолікули або ж різних розмірів епітеліальні поля.
Паренхіма втрачає своє органне будова, набуваючи в основному дифузний характер.
Найбільш злоякісної формою є гігантокле-точний рак щитовидної залози, що відрізняється дуже швидким інфільтративним ростом, схильністю до великого метастазування.
Значно рідше, ніж рак щитовидної залози зустрічаються сполучнотканинні злоякісні новоутворення - саркоми, гемангіоендотеліома і лімфоангіоендотеліоми.
З'являючись в одній з часточок залози, вони схильні до проростання капсули і метастазування.
Симптоми раку щитовидної залози
Клінічна симптоматологія раку щитовидної залози зави-сит від локалізації, ступеня поширення і функціональних особливостей пухлини.
Залежно від стану первинної пухлини і метастазування розрізняють 4 стадії раку щитовидної залози.
- 1 стадія - пухлинний вузол знаходиться всередині збільшеною в розмірах щитовидної залози, без проростання капсули, метаста-поклик немає.
- 2 стадія - проростання пухлини в капсулу, збереження по-двіжності, наявність поодиноких метастазів в найближчих лімфаті-чеських вузлах.
- 3 стадія - збільшення щитовидної залози, проростання в суміжні органи, метастази в регіонарні лімфатичні вузли.
- 4 стадія - велика пухлина, що проростає в трахею і пі-щевод, повна нерухомість залози, віддалені метастази.
Однією з особливостей клінічного перебігу раку щитовидної залози є порівняно повільне і тривале розвиток хвороби.
Ранні форми раку щитовидки, за виключенням не-великий припухлості, збільшення однієї або двох часток, не супроводжуються вираженими симптомами, в силу Чого в цій стадії дуже важко проводити диференційний діагноз з узло-ватим зобом. У міру зростання пухлини, проростання нею капсули наростають клінічні симптоми. Поверхня залози найчастіше стає нерівномірно горбистою, консистенція пухлинного вузла дуже щільна, і лише при швидкому зростанні або при наявності кіст - еластична. Поступово рухливість залози ограничи-ється, аж до повної нерухомості, а в міру збільшення в розмірах і проростання навколишніх тканин і суміжних органів з'являються болі, розлад дихання і ковтання, відчуття стискання на шиї, поява хрипоти, кашлю, зміщення трахеї і іноді проростання в шкіру . Поступово розвиваються ендо- Крін розлади.
Рак щитовидки схильний до порівняно раннього метастазування, найчастіше в лімфатичні вузли, потім в кістки, легені, рідше печінку, нирки та інші органи. Найчастіше в кістковій системі метастазами пухлини уражаються кістки черепа, рідше хребет, грудина, ребра, кінцівки.
При рентгенологічному дослідженні черепа, ребер, лопаток, тазу характерною ознакою метастазу раку щитовидної залози є чітко виражений остеолиз в центрі вогнища, без Малєй-ших ознак продуктивної кісткової реакції. Метастазування в легені зазвичай відбувається в прикореневу область, дисеміноване - супроводжується підвищенням тим-ператури, кашлем з виділенням слизисто-гнійної мокроти без домішки крові.
Існує думка, що функціональні розлади з токси-ними проявами і тахікардією, настільки часто спостерігаються при доброякісних аденомах, при раку спостерігаються порівняй тельно рідко, що пояснюється здатністю ракових клітин, особливо в метастазах, виробляти секрет.
Аденома зі схильністю до метастазування найчастіше утворює метастази гематогенним шляхом в кісткову систему і рідше в легені. Папілярні, солід-ні, мозкові і скірозний форми раку метастазують частіше лим-Фоген шляхом, в першу чергу вражаючи лімфатичні вузли шиї.
Сполучнотканинні пухлини метастазують зазвичай гема-тогенним шляхом.
діагностика
Діагностика раку щитовидної залози в ранній стадії роз-ку хвороби пов'язана з значними труднощами через від-присутність патогномонічних ознак захворювання. Найбільш на-надійно методом діагностики є біопсія або ж пункційна біопсія, вперше запропонована Кауфманом (Kaufman) в 1879 р Для біопсії пункції використовують звичайну порожню голку товщиною в 2 мм після проколу тканини залози вміст аспирируется 20-грама шприцом і при-готовляемий препарат забарвлюється за Романовським-Гімза. Матеріал для приготування гістологічних препаратів може бути отриманий за допомогою троакара. Тільки на підставі сукупність-ності морфологічних і клінічних ознак можна поста-вити правильний діагноз.
Доброякісні струми, вапнянистими і зазвичай дуже щільної консистенції, легко розпізнаються при рентгенівському дослідженні.
Рекомендує пальпувати щитовидну залозу, поміщаючи вказівний палець позаду, а великий попереду залози. При ковтальних рухах хворого пухлина-ші вузлики легко виявляються. Про злоякісному перетворений-нии свідчить зникнення сферичності контурів залози, в силу інфільтрації її пухлинної тканиною.
Гострі тиреоїдити характеризуються швидкою течією, рав-номерним збільшенням всієї маси залози, легко піддаються про-тівовоспалітельние лікуванню. Тиреоїдити специфічного ха-рактер (туберкульоз, сифіліс) характеризуються тривалим ті-ням. Для диференціального діагнозу велике значення мають дані анамнезу, біопсії і специфічного лікування.
Певні труднощі виникають при диференціюванні раку і хронічних тиреоїдитів типу Рідель і Гашімото, при яких справжня природа захворювання може бути розпізнана за допомогою біопсії. При хронічному тиреоїдиті Ріделя відзначається рівномірне, але дуже різке ущільнення щитовидної залози. Хворі скаржаться на задишку, тяжкість в області шиї, без дисфагічна явищ. Поверхня залози стає вузлуватої, консистенція її щільна. Заліза значно збільшується в розмірах.
Лікування раку щитовидної залози
Лікування раку щитовидки здійснюється комп-Лексне методом, що включає в себе оперативні та променеві впливу з використанням арсеналу засобів, спрямованих на підвищення захисних реакцій організму.
Доброякісні пухлини зазвичай видаляються оперативним шляхом. Струмектомія проводиться під місцевою новокаїновою ане-стезю. Пухлинні вузлики вилущуються з тканини щитовидної залози, піддаються ретельному морфологічному дослід-ванию з тим, щоб при виявленні ознак малігнізації відразу ж провести радикальне лікування.
Променева терапія раку щитовидної залози може бути використана в передопераційної і післяопе-ротаційний період. При далеко зайшли формах раку щитоподібної-ної залози проводиться одна тільки променева терапія.
В останні роки, ґрунтуючись на здатності залози вибірково накопичувати в залізистої тканини радіоактивними-тивний йод, останній все ширше застосовується для діагно-стики і лікування різних захворювань даного органу та особ-но при наявності метастазів.
Для з'ясування функціонального стану щитовидної ж-лези, що вельми важливо при раку даного органу, а також для розпізнавання метастазів, у багатьох випадках досить ефективним є застосування радіоактивного йоду з подальшою сцинтиграфией. Цей метод дає можливість визначити наявність метастазів.
Лікуванню радіоактивним йодом піддається фолікулярна і альвеолярна форми раку щитовидної залози, що зберігають частково функціональну здатність виробляти колоїд. Папілярна карцинома, рак з клітин Гюртля, гігантокле-точні раки, недиференційований і солідний рак не обла-дають здатність накопичувати йод і не піддаються лікуванню радіоактивним йодом.
Метастази успішніше піддаються лікуванню при попередньо проведеної тотальної тіреоектомія, в результаті збільшую-щейся здатності клітин поглинати радіоактивний йод. При штучному підвищенні функції залози введе-ням тиреотропного гормону гіпофіза підвищується ефективність лікування радіоактивним йодом. З огляду на мінливу, дуже вариабельную здатність опу-холевой тканини накопичувати радіоактивний йод, цей метод має тільки допоміжне значення, переважно при метаста-зах пухлини.
Після лікування раку щитовидки в середньому живуть 3 роки 47% хворих, 5 років - 34%, 10 років - 24%, 15 років - 14% хворих. Після когось бінірованний лікування живуть 3 роки 61%, 5 років - від 35,5 до 60%, 10 років - близько 30%, 15 років - 25% хворих.
Прогноз при раку щитовидної залози
Прогноз при раку щитовидної залози залежить від морфологічних особеннос-тей і структури пухлини, стадії захворювання та ступеня рас-рення пухлини. Найбільш сприятливі результати спостерігаються при ле-чении хворих аденомами і піпіллярнимі формами раку.