Конспект лекції Тема: РАЦІОНАЛЬНА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ХІМІОТЕРАПІЯ В ХІРУРГІЇ.
Мета: Ознайомити курсантів з сучасними принципами назаначенія антибактеріальних препаратів в лікуванні хірургічних хворих на основі мультидисциплінарного підходу і врахування поширення нозокоміальних інфекцій.
2. Облік впливу резистентності флори
3. Шляхи поліпшення результатів лікування пацієнтів з гнійної хірургічної інфекцією
4. Вибір адекватних антибактеріальних препаратів
5. Вдосконалення методів лікування і профілактики нозокоміальних інфекцій
Антимікробні лікарські препарати (АЛП) представляють собою найчисленнішу групу ЛЗ. ВУкаіни в даний час використовується більше 200 АЛП (без урахування генериків!) З 30-ти різних груп.
Фактори, що впливають на ефективність антибактеріальної терапії ранової інфекції: 1.Радікальность хірургічної обробки гнійного вогнища і адекватність його
дренування в післяопераційному періоді.
2.Еффектівность захисту поверхні рани від реінфікування високорезистентними госпітальними штамами мікроорганізмів.
3. Своєчасне призначення антибактеріальних препаратів з урахуванням локалізації та виду мікробного збудника інфекційного процесу, з урахуванням функції нирок, печінки, обсягом раневого процесу.
Відмінні риси антибіотиків як лікарських засобів: мішень дії - мікроорганізм, вибірковість дії на клітини прокаріотів, зниження активності і ефективності з часом.
Джерела отримання антимікробних засобів. Природні - продукуються мікроорганізмами (пеніцилін); напівсинтетичні - отримують в результаті модифікації природних структур (ампіцилін): синтетичні - отримують штучно (сульфаніламіди, хінолони).
В даний час підставою для призначення АЛП є доведена клінічна
і мікробіологічна ефективність при конкретної інфекції.
Проблема резистентності. Розширення необгрунтованого застосування антибактеріальних препаратів в стаціонарах є причиною зростання резистентності назокоміальной флори, неефективності емпіричних режимів терапії, зростання летальності пацієнтів з інфекціями, скорочення спектру застосування препаратів, зростання вартості лікування.
Причини зростання захворюваності нозокоміальної інфекції (НІ): збільшення частоти інвазивних процедур, поширення полірезистентних бактерій, зміна структури популяції пацієнтів. ВУкаіни щорічно реєструється близько 60 тис. Випадків НІ, хоча їх передбачуване число становить 2,5 млн.
Основні сучасні проблеми антибіотикорезистентності. Особливу проблему становлять інфекції, викликані MRSA і коагулазонегатівних стафілококами. В стаціонарах США зареєстровано різке збільшення частоти інфекцій VRE.
Триває зростання резистентності грам (-) мікроорганізмів до фторхінолонів і цефалоспоринів III покоління.
Шляхи вирішення проблеми антибіотикорезистентності в стаціонарі: обмеження використання антибіотиків, проведення цілеспрямованого епідеміологічного нагляду, дотримання принципу ізоляції при інфекціях, освіту медичного персоналу та реалізація програм адміністративного контролю.
Антибактеріальна терапія. Принципи дії антибіотиків: інгібітори синтезу (клітинної стінки, білків, нуклеїнових кислот); інгібітори функції (цитоплазматичної мембрани, ДНК).
Значення грамнегативнихбактерій в етіології інфекцій в О ІТ. Інфекції, що викликаються Гр (-) бактеріями протікають гостріше і важче ніж, Гр (+). Найбільш вірулентні бактерії викликають найбільш важкі інфекції (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa).
Бета-лактамази розширеного спектру. Широко поширені у госпітальних штамів Klebsiella spp. і E.coli (досягає 90%). У ОРИТ Україна в середньому частота 40%. Клінічно не ефективні ЦС I-III і АГ. Складнощі детекції звичайними методами. Непрямі ознаки: госпітальний штам Klebsiella spp. або E.coli, стійкість in vitro хоча б до одного з ЦС III, збільшення зони пригнічення росту в присутності клавуланата. При наявності непрямих ознак БЛРС клінічна тактика: не застосовувати цефалоспорини III покоління, найбільш надійні карбапенеми, ефективність захищених бета-лактамів і цефепіму вариабельна - застосування можливе лише з урахуванням чутливості in vitro.
Основні критерії вибору антибактеріальних препаратів в емпіричному режимі терапії: область первинного вогнища інфекції, етіологічна структура збудників інфекції даної локалізації, можливість радикальної хірургічної санації ймовірного джерела інфекції, распространѐность інфекції та тяжкість пацієнта, наявність ознак органної дісфунціі або поліорганної недостатності, наявність
імунологічних порушень і їх характер.
Глікопептиди, оксазолідінонов, Поліміксини, Сульфаніламіди і ко-тримоксазол, Нітрофурани. Хіміопрепарати інших групи (Диоксидин, Нитроксолин, Спектиномицин, Фосфоміцин, Фузидієва кислота, хлорамфенікол, Мупіроцин).
Загальні принципи антимікробної хіміотерапії. Вибір режиму дозування: при інфекціях легкої та середньої тяжкості АЛП призначаються в среднетерапевтических дозах (кращим є їх пероральний прийом); при важких інфекціях необхідно парентеральневведення; при загрозливих для життя інфекціях (сепсис, менінгіт та ін.) ЛЗ слід вводити тільки внутрішньовенно в максимальних дозах.
Терміни і методи оцінки ефективності терапії. Критерії завершеності антимікробної терапії: основний - клінічне поліпшення або одужання; додаткові - по можливості беруться до уваги мікробіологічні показники.
Неуспіх антимікробної хіміотерапії може бути обумовлений: неправильною постановкою діагнозу інфекційного захворювання, неправильно обраним антимікробним засобом, ослабленням іншими ЛЗ ефекту антимікробний засіб, приєднанням суперинфекции, формуванням абсцесу, що не ідентифіковано чужорідне тіло, лихоманка викликана самим антимікробним засобом (лікарська лихоманка).
Наведено варіанти емпіричного вибору антибактеріальних препаратів для лікування тяжѐлих інфекцій.
Основні практичні критерії оцінки ефективності антибіотикотерапії
1. Ліквідація або зменшення вираженості симптомів SIRS (зниження температури тіла, зменшення тахікардії і тахіпное, позитивна динаміка в гемограмі і тд.).
2. Ослаблення або зникнення симптомів запалення в гнійному вогнищі (зменшення гіперемії, отѐка, хворобливості, інфільтрації тканин, відмежування некрозів і ін.).
3. Зникнення мікробних асоціацій, зменшення кількості мікробів на 1 гр тканини або елімінація збудника.
4. Розширення спектру чутливості мікрофлори до антибіотиків.
Показання до скасування антимікробної терапії
1. Ліквідація або зменшення вираженості симптомів SIRS (зниження температури тіла, зменшення тахікардії і тахіпное, позитивна динаміка в гемограмі і тд.).
2. Ослаблення або зникнення симптомів запалення в гнійному вогнищі (зменшення гіперемії, отѐка, хворобливості, інфільтрації тканин, відмежування некрозів і ін.).
3. Зникнення мікробних асоціацій, зменшення кількості мікробів на 1 гр тканини або елімінація збудника.
4. Розширення спектру чутливості мікрофлори до антибіотиків. Профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень. показання до
антибіотикопрофілактики. Антибіотикопрофілактика показана при оперативних втручаннях з формуванням умовно чистих ран (лобектомія, пілоропластика, пластика сечоводів і ін.) І контамінованих ран (гострий неперфоратівном негангренозний апендицит і ін.). При операціях з утворенням чистих ран (видаленням грижі, спленектомія, перев'язка маткових труб і ін.) Антибіотикопрофілактика зазвичай не відображено. При «брудних» ранах (перфоративного апендицит і ін.), Навіть якщо антимікробні препарати (АМП) вводилися з профілактичною метою до операції, в післяопераційному періоді в повному об'ѐме проводиться антибактеріальна терапія.
Представлені ускладнення антибактеріальної хіміотерапії. Найбільш часті причинні фактори лікарської хвороби. Антибіотики - 33%. (Пеніциліни - 58,7%, Біцилін - 18,5%, Стрептоміцин - 15%).
Рекомендована література Основна
1. Е.Ю.Осінцев, А.Н. Кулинский, В.А. Мельсітов. Антибіотикопрофілактика гнойновоспалітельних ускладнень в хірургічній клініці. Методичні рекомендації -