1. Етіологія і поширеність.
При міхурово заметі ворсинихоріона різко збільшені в розмірах, набряклі. Вони являють собою конгломерат кіст, що нагадує грона винограду (див. Рис. 29.7). При мікроскопічному дослідженні виявляють різке зменшення кількості, аж до зникнення, кровоносних судин в стромі ворсин хоріона і виражену проліферацію епітелію ворсин. Виділяють повний і частковий міхурово занесення. При частковому міхурово заметі в матці знаходять елементи плода. Це захворювання обумовлено хромосомними аномаліями, частіше Триплоїд, і рідко трансформується в злоякісні пухлини трофобласта. При дослідженні тканини повного міхура занесення (при якому елементи плода відсутні) виявляють хромосомний набір 46, ХХ, де обидві X-хромосоми мають батьківське походження. Причиною можуть бути запліднення яйцеклітини одночасно двома сперматозоїдами або подвоєння хромосом сперматозоїда під час відсутності (або внаслідок неповноцінності) материнської X-хромосоми. Приблизно в 20% випадків повний міхурово занесення трансформується в злоякісні пухлини трофобласта. Поширеність міхура занесення в Північній Америці і Європі становить 1 на 1000-1700 вагітностей, в Азії і Центральній Америці - трохи вище. У США міхурово занесення спостерігається в 1 з 600 випадків штучного аборту.
2. Клінічна картина
а. Вік. Пузирний замет частіше спостерігається у жінок старше 40 або молодше 20 років і не залежить від кількості попередніх пологів.
б. Загальні прояви зазвичай розвиваються протягом перших 18 тижнів вагітності і включають наступне.
1) Кровотеча зі статевих шляхів зустрічається практично завжди і може призводити до анемії. Іноді в матці накопичується значна кількість крові.
2) Нестримна блювота вагітних спостерігається в 20-30% випадків. При цьому потрібно парентеральне введення рідин, електролітів і протиблювотних засобів.
3) Артеріальна гіпертонія розвивається в 10-30% випадків. При появі артеріальної гіпертонії в ранні терміни вагітності в першу чергу виключають міхурово занесення.
4) Тиреотоксикоз спостерігається нечасто. При фізикальному дослідженні відзначаються тахікардія і тремор. Шкіра тепла, волога. Щитовидна залоза дифузно збільшена. Хірургічне втручання і прееклампсія можуть спровокувати тиреотоксичний криз.
5) Емболія гілок легеневої артерії клітинами трофобласта спостерігається в 2-3% випадків. При цьому раптово розвиваються кашель, задишка і ціаноз.
6) ДВС-синдром можливий як до, так і під час лікування внаслідок попадання в кровотік матері клітин трофобласта.
в. гінекологічне дослідження
1) У 50% випадків величина матки випереджає термін вагітності внаслідок проліферації хоріального епітелію, з одного боку, і скупчення крові в порожнині матки - з іншого.
2) текалютеіновие кісти яєчників спостерігаються в 20-40% випадків. Характерно двостороннє збільшення яєчників (до 8 см і більше). Можливий перекрут ніжки кісти.
Пузирний замет слід запідозрити при нестримної блювоти вагітних і підвищенні АТ до 24-го тижня вагітності, а також при виявленні інших характерних проявів захворювання (див. Гл. 29, пп. IX.А.1-2). Виділення з матки оточених, кістозно змінених ворсин хоріона - абсолютний ознака міхура занесення, що дозволяє відразу поставити діагноз і призначити лікування. Якщо виявити ворсини не вдається, використовують такі методи дослідження.
а. УЗД. Пузирний замет діагностують при виявленні в порожнині матки гомогенної дрібнозернистої маси.
б. Рівень ХГ в сечі. Пузирний замет виключають, якщо після 12-го тижня вагітності добова екскреція ХГ перевищує 500 000 МО. Диференціальну діагностику проводять з багатоплідної вагітністю. Слід пам'ятати, що при міхурово заметі добова екскреція ХГ може бути в межах і навіть нижче норми. Таким чином, цей показник не може бути основою для постановки діагнозу і має орієнтовне значення.
а. Вакуум-аспірація - метод вибору для видалення міхура занесення, особливо якщо жінка бажає надалі мати дітей. Для розширення каналу шийки матки використовують палички ламінарії. Операцію проводять під загальною анестезією, використовують насадку найбільшого розміру. Під час операції вводять окситоцин, 10-20 од в / в крапельно в 1000 мл 5% глюкози. Після вакуум-аспірації проводять вискоблювання порожнини матки гострої кюреткою. Матеріал, отриманий при вакуум-аспірації і вишкрібанні, що не змішують і окремо посилають на гістологічне дослідження.
б. Викорінення матки показана жінкам, які не планують надалі мати дітей. Текалютеіновие кісти яєчників зникають самостійно після видалення міхура занесення і зниження рівня бета-субодиниці ХГ в сироватці.
в. Жінкам з Rh-негативною кров'ю, особливо при частковому міхурово заметі, призначають анти-Rh0 (D) -іммуноглобулін.
5. Подальше спостереження
а. Вихід. Одужання після видалення повного міхура занесення спостерігається в 80% випадків. Оскільки у інших жінок розвивається деструірующім міхурово занесення або хоріокарцінома, величезне значення має ретельне спостереження хворих.
1) рентгенографію грудної клітини проводять перед видаленням міхура занесення, а також через 4 і 8 тижнів після операції.
2) бімануального дослідження проводять через 2-4 тижні після видалення міхура занесення, а потім - щомісяця.
а. Рецидив міхура занесення
1) Поширеність становить 1 на 50-150 випадків захворювання.
2) При рецидиві міхура занесення підвищується ризик деструірующего міхура занесення і хориокарциноме.
б. Злоякісні пухлини трофобласта. Половина злоякісних пухлин трофобласта розвивається в результаті міхура занесення, 25% - після нормальної вагітності, ще 25% - після аборту і позаматкової вагітності.
1) Попередній діагноз ставлять на підставі наступних даних.
а) Титр бета-субодиниці ХГ в сироватці підвищується в 2 і більше разів кожні 2 тижні.
г) Матка збільшена, зберігаються кров'янисті виділення зі статевих шляхів і текалютеіновие кісти яєчників.
д) Округлі тіні в легенях на рентгенограмі грудної клітини.
е) Метастази в шийці матки або в піхву.
ж) Неврологічні порушення (вказують на метастази в головний мозок).
а) Гінекологічне дослідження. Звертають увагу на швидкість зменшення матки, текалютеіновие кіст яєчників і наявність об'ємних утворень в піхву.
б) Рентгенографія грудної клітини.
в) Дослідження крові. Визначають такі показники.
i) Рівень гемоглобіну, гематокрит, кількість еритроцитів і тромбоцитів, лейкоцитарна формула.
iv) Біохімічні показники функції печінки.
v) Група крові і Rh-фактор.
г) КТ або МРТ печінки і головного мозку.
д) Екскреторна урографія.
е) УЗД малого таза для виключення вагітності і вростання ворсин хоріона в міометрій.
3) Остаточний діагноз. Залежно від результатів обстеження ставлять діагноз хориокарциноме або деструірующего міхура занесення.