Перша зустріч лікаря і хворого. Психологічна сторона відносин «лікар-хворий» важлива на всіх етапах діагностичного і терапевтичного процесів, але особливо велике значення вона набуває при першій зустрічі, встановлення психологічного контакту, що передує діагностиці та терапії. Оптимальний психологічний контакт, за літературними даними, на 40% забезпечує успішність, ефективність міжособистісної взаємодії. Він може «губитися» в окремі моменти комунікації, і тоді лікар, відчуваючи дистанційованість пацієнта, «вислизає» від спілкування, знову повертається до встановлення психологічного контакту з хворим.
Активне слухання. У відповідь на питання лікаря хворий починає викладати свої скарги, розповідає про неприємні больові відчуття, про характер і час виникнення болю, про різноманітні переживання дискомфорту, пов'язаних для нього з його хворобливим станом. Часто, розповідаючи про симптоми захворювання, пацієнт використовує елементи інтерпретації, зазвичай дуже суб'єктивні, в яких розкривається емоційна значущість для нього симптомів. Перш ніж перебити хворого і почати проводити опитування за традиційною схемою, задаючи уточнюючі питання, лікаря слід спочатку просто послухати те, що намагається передати йому співрозмовник. Буває, що, приймаючи велику кількість пацієнтів щодня, лікар, ще не чуючи свого чергового хворого, вже заздалегідь передбачає, що саме той хоче йому сказати. Тому так важливо, не перебиваючи деякий час хворого, просто послухати його і постаратися почути в цьому вільному мовному потоці то, що хоче сказати пацієнт. При цьому актуалізується такий професійний навик лікаря, як активне слухання, тобто активне сприйняття і усвідомлення, з одночасним структуруванням мовного повідомлення і виділенням в ньому окремих смислових одиниць, всієї повноти інформації, що надходить, а не вибіркова фіксація фактів, які налаштований почути лікар. Слухаючи пацієнта, слід деякий час не перебивати його, не ставити запитань і не робити зауважень, які можуть перешкодити хворому викладати свої скарги, які не підказувати додаткові деталі, що вселяють неусвідомлювані установки і очікування лікаря, здатні змінити всю картину в цілому. Слухаючи таким чином хворого, лікар отримує перше уявлення про нього.
Вільно викладаючи скарги такого уважному і професійному слухачеві, як лікар, хворий вже відчуває деяке полегшення просто від того, що його уважно, доброзичливо, не перериваючи, вислухали. У фазі орієнтації лікар, надаючи пацієнтові можливість вільно висловлюватися, може в певній мірі забезпечити реалізацію такого терапевтичного механізму, як катарсис. Поняття катарсису ввів ще Аристотель, який стверджував, що через співчуття і страх трагедія домагається очищення (катарсису) духу. Як синонім в російській мові вживається термін «отреагирование». За отреагированием, як правило, слід зменшення емоційної напруги і почуття полегшення. Катарсис в психоаналізі визначається як звільнення від негативного емоційного досвіду (негативних емоційних переживань) шляхом отреагирования цього досвіду (цих переживань). Часткове отреагирование в бесіді з лікарем негативних емоційних переживань, пов'язаних з болем, стражданням, фізичним дискомфортом, знижує у пацієнта рівень напруги і тривоги. Активне слухання скарг хворого в фазі орієнтації - елемент психотерапевтичного впливу, знайомий кожному лікарю.
Другий психотерапевтичний елемент, що міститься в фазі орієнтації - це купується хворим корективний емоційний досвід. Корективний досвід пов'язаний з тим, що хворий, не зустрічаючи засудження або оцінки з боку лікаря, перестає боятися власних емоцій, пов'язаних з тими чи іншими хворобливими відчуттями, і починає вільніше їх висловлювати. Часто нівелювання, вирівнювання інтенсивних емоційних реакцій призводить до зменшення інтенсивності суб'єктивного сприйняття болю. Пацієнт стає точніше в описах своїх симптомів, що допомагає лікареві отримати більш повне уявлення про перебіг його хвороби.
Друга фаза встановлення професійних відносин «лікар-хворий» також досить коротка - 2-3 хв. Але вже на цьому етапі спілкування, коли лікар слухає, а пацієнт вільно викладає свої скарги, можуть формуватися і робити свій вплив на хворого специфічні психологічні феномени, які надають і психотерапевтичний ефект. Крім механізмів катарсису і коррективного емоційного досвіду, до них відносяться проекції і контрпроекціі.
Проекції та контрпроекціі в стосунках «лікар-хворий». Як загальний механізм сприйняття і інтерпретації поведінки і намірів інших людей, проекція означає приписування їм своїх власних психологічних рис, перенесення зовні, на оточуючих, своїх проблем. У взаємовідносинах «лікар-хворий» пацієнт схильний приписувати лікаря ті риси, які повинні допомогти впоратися з хворобою. Розглядаючи особистість лікаря як значущу фігуру, що володіє певними магічними здібностями, пацієнт може його ідеалізувати, чекаючи швидкого і ефективного лікування від усіх недуг, сподіваючись часом не тільки на позбавлення від соматичної хвороби, а й, часто несвідомо, на дозвіл своїх психологічних проблем. Це очікування допомоги, не тільки в позбавленні від хвороби, але і в задоволенні потреб і сподівань, незадоволених раніше (потреб в ніжності, співчуття, прийняття), призводить до формування переносу (трансферу). Хворий переносить на лікаря свій минулий досвід відносин із значущими людьми, очікування і надії, які існували в цих відносинах. У тому випадку, коли пацієнт переносить на лікаря позитивні почуття, пов'язані з позитивним досвідом взаємин в минулому, говорять про позитивний перенесення .Якщо ж хворий переносить на лікаря негативні почуття, пов'язані з минулим негативним досвідом побудови відносин, - почуття роздратування, недовіри, ворожості, то кажуть про негативний перенесення .Например, це може бути пов'язано з вихованням в неблагополучній сім'ї, в родині осіб, що зловживають алкоголем або вживають наркотики, коли батьки мало уваги приділив т дитині. У взаємовідносинах з лікарем пацієнт може спроектувати на нього амбівалентний емоційний досвід, переживаючи по відношенню до нього почуття настороженості і ніжності, довіри і ворожості. Переносні реакції хворого - позитивні, негативні, амбівалентні - ускладнюють комунікацію з ним, впливають на ефективність взаємодії.
Не тільки хворий асоціює з образом лікаря минулий досвід емоційних відносин з іншими людьми, але і лікар несвідомо переносить на хворого свої очікування, установки, пов'язані з минулим спілкуванням. Мимоволі спираючись на цей досвід, лікар будує відносини з хворим відповідним чином, очікує від пацієнта певної поведінки, емоційних реакцій. Феномен перенесення лікарем на хворого досвіду минулих емоційних відносин з відповідними очікуваннями, установками щодо поведінки хворого, називається контрпереносом (антітрансфером). Як і перенесення, контрперенос може бути позитивним або негативним, залежно від того, які емоції, негативні або позитивні, які установки і очікування лікар переносить на свого пацієнта. Відносини, що складаються між лікарем і хворим, це зазвичай суміш реальних вражень і реакцій один на одного, з одного боку, і, з іншого - різноманітних взаємних реакцій перенесення, спогадів, асоціацій.
Після закінчення фази орієнтації лікар отримує первинне уявлення про хворого, після чого спілкування «лікар - хворий» переходить в третю фазу - фазу аргументації.
Для того, щоб попередній діагноз, отриманий при расспросе і огляді пацієнта в фазі аргументації, став остаточним, зазвичай необхідне проведення додаткових лабораторних досліджень. Завдання лікаря - не тільки виписати відповідні напрямки, а й мотивувати хворого до проходження всіх необхідних діагностичних процедур. Для цього, по-перше, необхідно переконати хворого в тому, що результати досліджень необхідні для правильної постановки діагнозу, призначення відповідної терапії, швидкого поліпшення самопочуття, ефективного лікування. По-друге, якщо діагностична процедура неприємна і болюча (фіброгастроскоп, бронхоскопія), слід у загальних рисах розповісти хворому, в чому полягає дослідження, попередити про можливі неприємних відчуттях, з якими проте можливо і необхідно впоратися.
Важливою стороною взаємодії медичного працівника і пацієнта є етика і деонтологія - вчення про етичні основи поведінки людини, в тому числі в умовах діагностичного та лікувального взаємодії. Найбільш важливими етичними проблемами вважаються проблеми: лікарської таємниці, евтаназії, повідомлення пацієнту істинного діагнозу його захворювання, патерналізм і інші.
Конфіденційність в традиційному розумінні має на увазі нерозголошення відомостей про хворого, збереження таємниці хвороби практично в усіх без винятку випадках. В іншому випадку, якщо не буде гарантована конфіденційність, тобто будуть порушені основоположні етичні принципи і до лікарів багатьох спеціальностей добровільно не стануть звертатися або при вимушеному зверненні будуть приховувати від них важливі для діагностики та лікування відомості.
Лікар вирішує цю задачу в даний час «індивідуально», але часто на підставі власних уявлень про благо і шкоду. Здається, що цей етичний ребус повинен завжди вирішуватися на користь хворого. І повідомлення близьким родичам діагнозу його захворювання повинно грунтуватися тільки на добрій волі пацієнта.
Іншим не менш складною етичною ситуацією вважається інформування хворого про діагноз його хвороби.
Чого ж чекає хворий від лікаря? Хворий не знає, що з ним сталося, і тому хоче почути назву хвороби, діагноз: ніщо так не має страх, як невизначеність. Пацієнт також хоче знати, що йому самому треба зробити, щоб одужати; якими мають бути дієта і режим, які ліки і процедури приймати, скільки часу триватиме лікування, чи є перспективи на одужання і повне відновлення працездатності. Йому необхідні підбадьорення і емоційна підтримка: він хоче почути, що хвороба його не так вже страшна, як здається, і що йому можна допомогти. Повідомляючи діагноз, краще говорити зрозумілою і простою мовою, не вживаючи термінів, які мають страхітливий відтінок.
Звичайно, хворий може заявити, що він хоче знати всю правду, але пом'якшити правду милосердям - ось гідна практика. Коли справа йде про те, щоб повідомити хворому його діагноз, такт і людяність повинні стояти на першому місці. Краще сказати про серцевий напад, ніж про тромбоз коронарних артерій; новоутворення краще, ніж рак; підвищений тиск краще, ніж гіпертонія. Ці слова не тільки більш щадні, але і зрозумілі. Проблема повідомлення діагнозу особливо гостро постає при важких, невиліковних захворюваннях (рак, СНІД).
Мається на увазі, що знання хворим діагнозу свого онкологічного захворювання завадить адекватному проведенню необхідної терапії внаслідок можливої і «високо ймовірною» негативної емоційної реакції пацієнта (аж до суїцидальних спроб). У той же час невизначеність може нести захисні психологічні функції.
Запропонована в літературі трактування адаптивного впливу невизначеності для пацієнта, що зачіпає інформацію про діагноз онкологічної патології, прогноз захворювання і інших супутніх подій, враховує ситуативне вплив інформованості пацієнта на його психологічний статус. У той час, як віддалені психічні наслідки дії невизначеності до теперішнього часу в науковій літературі не знайшли свого відображення.
У практиці можуть зустрічатися ще більш важкі в етичному відношенні ситуації. Припустимо, що до психіатра звертаються батьки, які усиновили дитину і через п'ять років після усиновлення відзначають у нього психічні відхилення. Що вважати етично правильним вчинком, повідомлення їм про наявність, наприклад, вродженого і терапевтично резистентного розумового дефекту у дитини і тим самим мимовільне підштовхування до повернення дитини в дитячий будинок або ж заняття позиції захисту дитини та замовчування справжнього діагнозу захворювання?
Не менш психологічно й етично складними виявляються випадки, при яких сам пацієнт вимагає дати йому повну інформацію про його психічної хвороби. Етично виправданим можна вважати інформування пацієнта, але тільки в такій формі, яка не призведе до погіршення його психічного стану або суїциду.