Дата народження: _____________________ Який час в даному колективі: ___________
З ким проживає (склад сім'ї): ________________________________________________
Житлові умови: ___________________________________________________________
Чи є місце для занять: _____________________________________________________
Хто займається вихованням: ___________________________________________________
Відомості про (М): _______________________________________________________________
Відомості про (П): _______________________________________________________________
Відомості про інших членів сім'ї: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ситуація в сім'ї: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Взаємовідносини в сім'ї: _____________________________________________________
Тип виховання: ______________________________________________________________
Як члени сім'ї проводять вільний час: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Гуртки, відвідувані дитиною __________________________________________________
Улюблені заняття _____________________________________________________________
Режим дня: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
мотиваційні БЛОК
Улюблені предмети: __________________________________________________________
Складні предмети: ___________________________________________________________
Ставлення до школи Ставлення до навчання
Скільки часу витрачатися на підготовку Д / З: ___________________________________
У школу ходжу для того, щоб: ________________________
батьки змушують
Щоб потім багато заробляти
Щоб бути розумним
Так треба
Спілкуватися з друзями
Отримувати нові знання
КОМУНІКАТИВНИЙ БЛОК
Відносини в класному колективі Самооцінка поведінки Сприйняття вчителя
Характеристика міжособистісного спілкування (статус в спілкуванні: активний, пасивний, ізольований і статус в класі (соціометрія)) _________________ ???????????????????? ______________
Участь в житті колективу
ознаки комунікації
немає
мало
помірно
дуже
цурається дітей
Діти його відкидають, не приймають
Легко ставати лідером
Залежний, підпорядкований
Уникає колективних ігор
Тягнеться до дітей протилежної статі
Тягнеться до дітей старше себе
Тягнеться до дітей молодше себе
Вміє спілкуватися конструктивно
У спілкуванні агресивний
лихословить
Ставлення до старших, до дорослих
ознаки комунікації
немає
мало
помірно
дуже
підпорядкування
Прямолінійний до зухвалості
Нахабний, нахабний
Сором'язлива, сором'язлива
боїться старших
Намагається звернути на себе увагу
намагається виправитися
упертий
Ігнорує, відмовляється від співпраці
Фімільярен, не відчуває дистанції
Шукає у старших захисту
ПОВЕДІНКОВИЙ БЛОК
виявлення ознак синдрому дефіциту уваги.
ознаки поведінки
немає
мало
помірно
дуже
Неспокійні рухи в кистях і стопах. Сидячи на стільці дитина корчиться, звивається, голосно говорить, ходить по класу
Невміння спокійно сидіти на місці, коли це потрібно.
Легка відволікання на сторонні подразники.
Нетерпіння, невміння чекати своєї черги під час ігор і в різних ситуаціях в колективі (заняття в школі, екскурсії і т. Д.).
Невміння зосередитися: на питання часто не замислюючись, не вислухавши їх до кінця.
Складнощі (не пов'язані з негативною поведінкою або недостатністю розуміння) при виконанні запропонованих завдань.
Насилу зберігається увагу при виконанні завдань або під час ігор.
Часті переходи від одного незавершеного дії до іншого.
Невміння грати тихо, спокійно.
Балакучість.
Заважає іншим, пристає до оточуючих (наприклад втручається в ігри інших дітей).
Часто складається враження, що дитина не слухає звернену до нього мову.
Часта втрата речей, необхідних в школі і вдома (наприклад, іграшок, олівців, книг).
Здатний здійснювати небезпечні дії, не замислюючись про наслідки. При цьому дитина не шукає пригод, гострих відчуттів (вибігає на вулицю, не озираючись по сторонах).
Втомлюється до кінця шкільного дня
Ображається на незгоду з ним при невиконанні його вимог
Енергійний, впевнений в собі
Пригнічений, похмурий
часто плаче
Швидко, часто змінюється настрій
Надмірно серйозний, степенен
Дивний, дивакуватий, безглуздий
Відмовляється відповідати усно
Спізнюється на уроки
Переживає при отриманні поганих оцінок
брехливий
прогулює уроки
Вразливий, чутливий
Завжди незадоволений, буркотливий
ОСОБИСТІСНИЙ БЛОК
Особливості мотиваційно-вольової сфери, провідний вид мотивації _________________
_____________________________________________________________________________
Емоційно - особистісні особливості, включаючи специфіку міжособистісних взаємодій _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Тип темпераменту _____________________________________________________________
Структура характеру (основні риси характеру) __________________________________
_____________________________________________________________________________
Інтелектуальний БЛОК
Конкретні проблеми в навчанні: _________________________________________________________________
Загальна характеристика діяльності, сформованість регуляторних функцій _____________________________________________________________________________
Особливості мовного розвитку _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Розуміння складних мовних конструкцій, вживання прийменників __________________
_____________________________________________________________________________
Особливості латерализации ____________________________________________________
Характеристика моторики, в тому числі графічної діяльності (рисунок, лист) _____________________________________________________________________________
Характеристика уваги ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Особливості запам'ятовування ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Характеристика мислення ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Уява _________________________________________________________________
Сформованість просторових уявлень ______________________________
_____________________________________________________________________________
Характеристика інтелектуального розвитку ______________________________________
Висновок психолога _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ймовірний прогноз розвитку ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендації: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата _____________ Підпис психолога __________________
15