Протоки міхура (Ductus cysticus).
Протока жовчного міхура (ductus cysticus) має 3-7 см довжини і набагато вже загального жовчного і навіть печінкового проток; в середньому діаметр його дорівнює 3 мм. Через цю протоку можуть, по Керте, відходити камені до 0,5 см в діаметрі. Довжина протоки од-нако далеко не постійна і залежить від місця впадання його в про-ток печінковий: Ruge бачив d. cyst, довжиною в 11 см, Kehr - в 14.
Мал. 14. Сполучнотканинні викривлення першого вигину протоки Після оголення протоки і шийки викривлення залишається ще прикритим з-сполучної тканиною,
Мал. 15. Ligam. cystico-duodenale. При наявності такого зв'язку вдається оголити жовчний протік тільки після розтину її (з Kehr'a).
Відходячи від шийки міхура з боку зверненої до печінки, Пузир-ний проток робить S-подібне викривлення, причому верхній вигин цього викривлення найчастіше йде догори і дає опуклість вліво (рис. 14). Цей вигин буває фіксований сполучною тканиною і може дати тоді труднощі при виділено-ванні cystici і його зонди-ровании.
Протоки міхура з-стоїть з трьох шарів і з усіх боків одягнений очеревиною. Зовнішній шар - фіброзний, середній, слабо виражений, м'язовий шар 1 (В нижньому своєму відділі cysticus так само, як і hepaticus, містить особливо мало м'язових волокон.) І внутрішній - слизової, з добре роз-тими і досить рясними залозами. Крім того, в ньому наголошується ряд (від 3 до 20) складок слизової, распо-викладених спіраллю і складових продовження складок шийки жовчного міхура (valvula Heisteri). Дистальна частина протоки цих складок не має.
Мал. 16. Найбільш нормальний (1), паралель-ний (2) і спіральний хід (3) протоки по Ruge (Kehr).
Мал. 17. Протоки міхура ВПА-дає в загальний печінковий по-зади duodeni; міхур на бри-жейке (Kehr).
Мал. 18. Протоки міхура Огі-бает спірально ззаду печеночіие-ний і впадає на передній поверхні жовчного (Kehr).
Очеревина, що покриває ductus cysticus, в деяких рідкісних випадках утворює дупликатуру, яка б пов'язала цю протоку з дві-надцатіперстной кішкой.- ligam. cystico-duodenale (рис. 15).
За дослідженнями Ruge, duс. cysticus не завжди з'єднується з печінковим протокою під гострим кутом. Таке з'єднання, по Ruge, спостерігається приблизно в одній третині випадків; в 20% випадків протоки міхура йде на всьому протязі паралельно печінковому і в 37% ductus cysticus спірально огинає ductus hepaticus (рис. 16).
До цих процентним висновків Ruge треба ставитися поки з обережністю, бо вони зроблені на підставі всього лише 43 спостережень. Тим часом, у мене, напр. на 72 операції, при кото-яких я щоразу уважно распрепаровивал міхуровопротока, тільки 3 рази зустрівся спіральний хід його і 8 разів паралель-ний печеночному (11%). Kehr приєднується до думки Ruge і каже, що паралельний хід печінкового міхура проток зустрічається в однієї п'ятої частини випадків. При паралельному ході d. cystici, останній йде на протя-жении 1-5 см паралельно пече-нічного протоку і буває іноді досить щільно зрощені з ним (рис. 16, 2). Такий стан пу-зирного протоки дуже важливо як з клінічної, так і з оперативно-ної точок зору: перш за все можлива поява жовтяниці при каменях, що лежать в пузирном про-струмі, шляхом здавлення ними сну-ружі печінкового протоку. Потім при операціях легко розкрити і навіть перерізати печінковий про-ток замість міхура. Останній в таких випадках особливо дли-нен і впадає в hepaticus навіть позаду дванадцятипалої кишки (рис. 17).
Спіральний хід протоки ще більш ускладнює холецистектомію і відшукування цієї протоки. При такому ході cystici, він огинає ззаду печінковий протік і вливається в останній на його передній, задній або бічній поверхні (рис 18).
Мал. 19. Схема різного впадання протоки в печінково-жовчний (Kehr).
Впадіння d. cystici.
Як би там не було, але треба пам'ятати про можливість паралель-ного і спірального ходів протоки і намагатися при опе-раціях не поранити, або, що ще гірше, чи не перерізати поперек загального печінкового протоку (duct. Hepaticus).
Я цілком приєднуюся до Kehr'y, який говорить, що в тих випадках, де зустрічаєшся з аномальним ходом протоки, т. Е. Коли останній не вдається отпрепарировать абсолютно ясно до duc. choledochus, найкраще розкрити цю протоку і з нього вже шукати місця впадання cystici. Великі труднощі при опера-ції можуть уявити ще ті випадки, коли протоки міхура впадає в печінковий незабаром після виходу останнього з печінки. У цих випадках загальний печінковий протік буває дуже коротким. а жовчний значно подовжений. При впадінні в печінковий протік міхурцевий утворює з ним тоді прямий або тупий кут. Різні варіанти впадання протоки в загальну печінкову найкраще можна пояснити схематичним малюнком, взятим мною у Kehr'а (рис 19).
Ембріологічні дослідження Pallin'a (1921) про располо-жении проток у злитті їх вказують на значні варіації на місці confluens'a, і на освіту, їх вже в ранні періоди утробного життя: на початку 3-го або в кінці 2-го місяців утробного життя. Більш короткий або довший паралельний хід пу-зирного протоки є майже правилом в цей час. Спіральний хід cystici, так само як і впадіння його на передній стінці холедоха. зустрічаються нерідко в цьому ранньому періоді життя.
Общій1 (Називаючи d. Hepaticus загальним печінковим протокою, я хочу дати більш точне позначення тієї ділянки жовчовивідної каналу, який починається від злиття початкових гілок печінкових проток і закінчується біля місця впадання протоки (у confluens). Таку назву найбільш слушно, тому що воно усуває змішання згаданої ділянки з печінковими протоками до з'єднання їх в один загальний канал. D. choledochus я називаю всюди просто жовчним протокою.) печінковий протік (D. hepaticus)
Загальний печінковий проток утворюється з двох гілок (проток) отримують жовч з правої і лівої часток печінки. Початок його лежить зараз же у правого кінця fossae transversae hepatis, де обик-новенно зливаються під тупим кутом обидві початкові гілки 2 (Ліва гілка зазвичай довша за праву.). Але іноді ці гілки з'єднуються в загальну печінкову протоку не негайно ж після виходу своєму з печінки, а на деякому від неї відстані; іноді бувають три початкових гілки. Буває також, що міхуровопротока вливається в загальний печінковий трохи нижче або навіть безпосередньо у місця злиття правого і лівого печене-чних проток.
Тому довжина d. hepatici вельми різноманітна і коливається від (2 до 6 см), досягаючи в окремих випадках 8 і навіть 9 1/2 см. Буває і навпаки, т. е. гілки печінкового протоку довго не зливаються між собою і йдуть паралельно: виходить короткий холедоха . В одному з випадків моєї клініки обидві початкові гілки d. hepatici зливалися в загальний стовбур на відстані близько 1 см від краю duodeni, а короткий d. cysticus впадав в одну з цих гілок (пра-ву) вище їх сполуки (рис. 20, ориг.). При дуже рідкісному відсутність про-наслідком печінкового протоку початкові гілки його впадають в duodenum, окремо. Просвіт hepatici (4 мм) дещо більше просвіту міхур-ного протоки. У тварин, як напр, кінь, осел, слон, носоріг, олень і верблюд, а також у деяких птахів немає особливого вшити-ліща для жовчі (міхура), і стало бути є тільки один вино-сящій жовч проток (ductus hepaticus).
Будова загального печінкового протоку таке ж, як і дрібних печінкових проток з діаметром не менше 0,5 мм, т. Е. Стінка його складається з фіброзної обо-лочки, дуже слабких гладких ми-м'язових волокон і слизової обо-лочки, що вистилає ціліндріче- ськими клітинами. 1 (Таким чином міхурово і загальний печінковий протоки є, на увазі майже повної відсутності м'язового шару, як би шкірястими трубками.)
У стінках про-струму закладені також кровенос Цінні та лімфатичні судини і нерви, а в слизовій оболонці - залози. Лімфатичні судини печінкових проток особливо рясні і утворюють дві мережі: одну, що починається в слизу-стій, і іншу, розгалужується в зовнішній оболонці. Внепече-нічні гілки d. hepatici обра-ся з внутрішньопечінкових про-струмів, які на шляху своєму йдуть в супроводі гілочок печінкової артерії. Права частка печінки має в основному своєму типі три більших внутрішньо-печінкових гілки, з яких дві йдуть до гострого краю печінки, а третя (ductus arcuatus) - по нижній поверхні печінки впе-реді і вліво. Ліва частка має теж три гілки dd. arcuati ant. post. et sup. Розтин внутріпе-ченочних гілок d. hepatici доступніше за все з боку лівої частки печінки, де менше небезпеки пошкодити великі вени. Найбільш зручне місце цього - нижній край печінки, а ще краще передня поверхня лівої частки печінки поблизу lig. falciforme, де можна розрізом розкрити кілька поперечно-йду щих жовчних ходів і де мало кровоносних судин. При Хроні-чеських застоях жовчі можна бачити прозорі, розширені протоки під серозним покривом печінки. Знання цих анатомічні-ських фактів може допомогти при операції гепато-холангіоентеростоміі.
D- Duodenum. Ch-Choledoch. Hd-Hepaticus dex. Hs-Hepaticus sin.
^ Жовчний протока (Ductus choledochus)
Структура стінки жовчної протоки та ж, що міхура і загального печінкового, але м'язових волокон набагато більше.
З метою хірургічних необхідно поділяти жовчний про-ток ще на чотири частини: супрадуодёнальную - від місця впадання пу-зирного протоки до зовнішнього краю duodeni-частина найбільш довгу і три коротких ділянки: ретродуоденальную (може бути і довжин-ним), панкреатичний і дуоденальний, - останній, що лежить в товщі самої стінки кишки. Найкоротший ділянку, звичайно, дуоденальний, а наступний за ним панкреатичний. Цей останній про- ходить іноді в товщі залози і, щоб відкрити його, доводиться раз-різати товщу її тканини; І бувало, що він лежить в жолобки, прикритий доль-ками залози, розставивши які, мож-но підійти до протоку. Набагато рідше (по Вungner'у тільки в 5% слу-чаїв) панкреатическая частина протоки лежить абсолютно відкрито на поверх-ності залози (рис. 22, 23 і 24).
Мал. 21. Анатомічна розташування орга-нів, що лежать в дванадцятипалої кишечнику-ної зв'язці.
1 - Lig. venosum. 2 - Lobus caudatus. 3 - Processus caudatus.4-V. cava inf. 5-A. coeliaca. 6-A. gastrica sin. 7-V. gastrica. 8-A. lienolis. 9-V. portae. 10-Pro-cessus caudatus. 11-Lig. teres.
Мал. 22, 23, 24. Ставлення холедоха до підшлунковій залозі.
22-жовчний протік проходить в товщі головки pancreatis (Zuckerhandl);
23-жовчний протік проходить в жолобки головки pancreatis;
24-легко доступний для розтину (Zuckerhandl).
^ Протока підшлункової залози
Разом з жовчним протокою в стінці duodeni проходить і поджел-дочно, відокремлений від нього перегородкою. У більшості випадків обидва протоки відкриваються поруч, але окремими отворами на верхівці папілом (рис.25). Отвір фатерову папілом для про-ходіння жовчі, близько 3 мм. в діаметрі, є найбільш вузьким місцем на всьому шляху для жовчі від печінки до duodeni.
В інших випадках отвори обох проток відкриваються на дні ампули, в дівертікулообразном розширенні, і на верхівці папілом є тільки один вихідний отвір.
В області отвори папілом знаходиться жом Одді, кольцевід-ва замикає м'яз з кругової мускулатури кишки, відома ще Клодт-Бернару і Лушка.
Якщо, як показав уже Фатер, перев'язати зовнішній отвір папілом і вводити в холедоха забарвлену рідину, то ця рідина з'являється в протоці підшлункової залози (рис. 26). Повторюючи цей досвід, Керте (1928) отримав ті ж ре-зультати.
Ампула має овальну форму і розміри приблизно 4: 5 і до 5. 12 міліметрів.
Камені найчастіше застряють в ампулі або папилле, причому камені, що застряють в папилле, затримують не тільки відтік жовчі, але і соки підшлункової залози. Спазм жому Oddi або камінь, затримуючи відтік жовчі, може викликати закидання останньої в панкреатичний протік, і, якщо жовч інфікована, викликати захворювання підшлункова-ної залози. Archibald (цитую. По Judd і Mann'y) вважає, що заходження жовчі в pancreas по протоку підшлункової залози відіграє велику роль в етіології панкреатиту і запропонував навіть операцію з метою викликати параліч жому Oddi для лікування панкреатитів (розсічення жому). За Полусхематическое малюнків Ruge (рис. 27) видно, як може механічно впливати закупорка каменем папілом при тому чи іншому типі будови її. Крім глав-ного протоки-d. Wirsungi-підшлункова залоза має добавоч-ний проток -ductus pancreaticus accessorius, який відкривається в кишку через pap. duod. minor осторонь від фатерову папілом. Цей проток у впадання свого в кишку нерідко облітерірован.
Мал. 25. Розташування жовчного і панкреатит. проток поруч в товщі
pancreatis і duodeni (Zukerhandl).
1-D. choled. 2 D. pancr. minor Santorini. 3-Papilla duod. minor, s. Santorini. 4-D. chole-dochus. 5-D. pancreaticus. 6-Plica longitudinal, papilla maj. s. Vateri. 7- D. pancreaticus, S. Wirsungi.
Мал. 26. Papilla duodeni; місце впадання желч. протоки і протоки підшлункової
залози. Два різних типи впадання.
Мал. 27, Варіанти papillae duodeni (схема по Ruge).
а- папілом здавлена каменем, що лежить в сусідньому протоці. b-d Камінь в ампулі. з-Оба протоки (choledochus et pancreaticus) відкриваються в duodenum окремими отворами.
Мал. 28. Схематичне зображення окремих ділянок позапечінкових жовчних
проток (Bland-Sutton).
З попереднього опису ясно, що доступ до окремих навчаючи-сткам жовчної протоки абсолютно різний з точки зору праця-ності оперативного втручання. Найбільш легкими і доступ-ними є операції на супрадуоденальном ділянці його; набагато важче в ретродуоденальную відділі і можуть уявити надзвичай-чайні труднощі в тій частині, яка проходить в товщі Поджо-лудочной залози і стінки duodeni (рис. 28).
Анатомічні відносини жовчного і панкреатичного проток мають велике значення і для пояснення клінічних симптомів. Так, всякі хворобливі процеси в голівці підшлункової залози, викликають її зморщування або збільшення в обсязі, можуть виробляти здавлення як поджелудочного, так і жовчного проток і викликати появу на цьому грунті цукру і пігментів в сечі, жовтяницю і ахолічний стілець. Закупорка одного з цих проток не веде обов'язково до непрохідності іншого, хоча, з іншого боку, закриття самої papillae, на якій відкривають-ються обидва протоки, ракова пухлина або каменем, може викликати клінічні явища закупорки обох проток, тим більше, що додатковий d. pancreaticus іноді і заращен.
Методичний посібник з виконання дипломної роботи. Частина «Загальні.
Герасимова, Л. А. Пустарнакова, С. А. Дипломне проектування: Методичний посібник з виконання дипломної роботи. Частина «Загальні.
До уваги читачів!
Видавництво «Наука» готує друге видання книги Н. Н. Медведєва «Юрій Олександрович Філіпченко
Видання друге, перероблене і доповнене
Л55 Теорія телетрафіка / Лівшиць Б. С. Пшеніч-ників А. П. Харкевич А. Д. Підручник для вузів.-
2 пояснювальна записка курсового і
Стандарт підприємства по оформленню курсових і дипломних проектів та робіт складено доцентом кафедри деталей машин В. І. Соколової.
Святитель Іоанн Златоуст Повне Зібрання Творів. Том 1, Книга Антіохія.
Святитель Іоанн Златоуст. Повне зібрання творів в дванадцяти томах. Том 1, Книга. - Санкт-Петербург, Видання Санкт-Петербурзької.
Оправлені і дорогоцінні камені в Писанні
Точно і грунтовно ми не зможемо ін камені досліджувати, тому що різні перекладачі перевели деякі з цих каменів різними.