Д. Б. Астрахан, «Променеве лікування злоякісних пухлин порожнини рота
і ротового відділу глотки »
Держ. вид-во мед. літ-ри «Медгиз», М. 1962 р
OCR Wincancer.Ru
Наведено з деякими скороченнями
Сучасні способи лікування раку мови можуть бути зведені до двох основних типів - променевому та комбінованому. Рак мови морфологічно має однотипну будову плоскоклітинного ороговевающего раку.
З 1945 по 1952 р в Державному онкологічному інституті імені П. А. Герцена з приводу раку мови піддано лікуванню 248 хворих. При гістологічному дослідженні у 210 хворих визначено плоскоклітинний зроговілий рак; 28 раз плоскоклітинний рак зустрівся без ознак зроговіння; інші форми раку встановлені тільки у 10 хворих.
I стадія. Обмежена пухлина або виразка діаметром 0,5-1 см в товщі слизової і підслизового шару. Метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах немає.
II стадія. Пухлина або виразка більшої величини, вростають в товщу підлягає м'язової тканини, але не виходить за межі половини органу. В області підборіддя і підщелепної областях - поодинокі, рухливі метастази.
III стадія. Пухлина або виразка, яка займає половину мови, а також переходить за середню лінію або на дно порожнини рота. Рухливість мови обмежена. Множинні регіонарні метастази рухливі або поодинокі обмежено рухливі. Пухлини менших розмірів з обмежено рухомими регіонарними метастазами.
IV стадія. Велика пухлина або виразка, що вражає велику частину мови, яка поширюється не тільки на сусідні м'які тканини, але і кістки лицьового скелета. Множинні регіонарні обмежено рухливі або поодинокі нерухомі метастази. Пухлини менших розмірів з одиночними нерухомими регіонарними або віддаленими метастазами.
Променеве лікування раку мови - самостійне і передопераційне - збігається за методикою і у більшості хворих має бути поєднаним. Перша методика одночасного поєднаного променевого лікування характеризується щоденним поєднанням внутрішньоротової близькофокусною рентгенотерапії і зовнішньої короткофокусної гамма-терапію з самого початку лікування. При необхідності може бути вироблено і заключне впровадження голок. Друга методика поєднаного променевого лікування полягає в зовнішньої дистанційній гамма-терапію або дистанційній гамма-терапію з подальшим впровадженням голок, яке дуже бажано, але не завжди вдається виконати. У цих випадках доводиться обмежуватися однією короткофокусної або телегамматерапією.
Комбіноване лікування раку мови складається з:
1) передопераційного опромінення по одній з двох описаних вище методик поєднаного променевого лікування,
2) половинної електроексцизії мови і іноді
3) заключного впровадження голок.
План лікування (схема)
Передопераційне опромінення - по одній з двох описаних вище методик поєднаної променевої терапії. Всі умови опромінення збігаються (загальна тривалість опромінення 21-25 днів). Мета передопераційного опромінення - отримати надійне пошкодження пухлини, що підтверджується потім після половинної електроексцизії мови гістологічним контролем. Через 15-30 днів після закінчення променевої терапії, коли встановлена тенденція до затихання променевих реактивних явищ, виробляється половинна електроексцизія мови і ще через 6-8 тижнів операція на шиї.
Техніка половинній електроексцизії мови (без попередньої перев'язки язикової і зовнішньої сонної артерії) розроблена в Державному онкологічному інституті імені П. А. Герцена А. І. Савицьким (1949) і описана В. І. Янішевським (1947). Вона оригінально попереджає крововтрату під час операції: біля кореня язика накладається шов з боку дна порожнини рота в напрямку від основи передньої дужки до серединної борозни мови.
Відбір хворих повинен проводитися радіологом спільно з хірургом, який імовірно буде здійснювати заключну операцію на мові. Спільний огляд хворих диктується необхідністю при подальшому видаленні пухлини виходити з її кордонів до початку передопераційного опромінення. Після закінчення передопераційного опромінення пухлина може вже зовсім але визначатися або втрачати парність своїх кордонів. Показання до того чи іншого способу лікування раку мови, як правило, встановлюють до початку лікування. Правда, іноді згодом доводиться змінювати передбачався план лікування (внаслідок раптової відмови хворого від операції, в результаті прісоадінівшіхся побочних.заболеваній і т. Д.).
Найчастіше зміни плану лікування стосуються виду і поєднання джерел іонізуючого язлученія. За літературними даними (Ю. В. Петров і В. А. Гремілов, 1958; Шерер, 1958; Аріель (Ariel, 1959) і ін.) І нашими власними спостереженнями, до теперішнього часу найкращі результати лікування дає комбінований спосіб лікування раку мови. Показання до нього потрібно ставити в усіх випадках, коли комбіноване лікування ще може бути здійсненно. Тих, хто залишився хворих (після відбору для комбінованого лікування) потрібно піддавати тільки променевого лікування. Таким чином, хворі, ліковані з приводу раку мови, утворюють дві неоднорідні групи, а результати комбінованого і виключно променевого лікування раку мови не співставні.
Внаслідок тяжкості контингенту хворих, яким ми проводили самостійну променеву терапію, у 55% хворих йшлося тільки про паліативних завданнях лікування. Наприклад, були піддані одному променевого лікування 48 хворих, у яких пухлини розташовувалися в області кореня язика (пухлини, вельми несприятливі за течією). Всі вони виявилися недоступні для комбінованого лікування.
В інших умовах протікає передопераційна променева терапія. Операбільние пухлини зберігає рухливість мови залишають простір для застосування лікування будь-якого типу. Операбільность первинного вогнища раку мови залежить від сукупності багатьох обставин, що відносяться до загальної резистентності хворих, локалізації пухлини і ступеня її поширення, від наявності місцевих змін і ускладнень, а також від характеру метастазів. Для комбінованого лікування покладається відбирати хворих більш молодого віку.
Необхідно врахувати, що променева терапія має великий радіус дії і в значній мірі знижує життєдіяльність тканин. Тим часом вона може бути ефективна тільки при збережених регенераторних можливості тканин, без чого неможливо кінцеве лікування. Тому для променевого лікування важливо і загальний стан хворого і вихідна (до початку лікування) активність його відновних процесів. Серед хворих на рак мови, які лікувалися нами комбінованим способом, 41,5% перебували у віці до 50 років, така ж кількість хворих, підданих променевому лікуванню (40,1%), було вже в похилому віці - від 60 до 90 років. Одне це обставина досить характеризує ступінь їх загальної витривалості. Стосовно 248 хворим на рак мови, лікованим променевим і комбінованим способом, летальність склала 1,3%. Так як летальність мала місце тільки після операції, для комбінованого лікування раку мови вона дорівнювала 2,8%.
Н. Н. Петров (1952) вважає, що малі пухлини переднього рухомого відділу мови, наперед від сліпого отвору, як цілком доступні оперативному видаленню можуть бути з успіхом лечени чисто хірургічним способом. Це знаходиться в протиріччі з установками Державного онкологічного інституту імені П. А. Герцена, які зводяться до наступного: комбіноване лікування показано всім хворим, у яких пухлини розташовані на рухомої частини мови, наперед від сліпого отвору. Як виняток можуть виявитися операбільнимі і пухлини кореня язика в I стадії. Для раку кінчика язика I стадії поряд з комбінованим лікуванням (що включає передопераційну комбіновану променеву терапію) може бути застосовано і чисто хірургічне лікування (Е. Г. Вишнякова, 1950, 1953).
Найбільш сприятлива для лікування локалізація пухлини на рухомої частини мови і особливо на бічному краї його середньої третини. Найменш доступні для впливу задні відділи мови і особливо його корінь. Серед хворих на рак мови, які лікувалися комбінованим способом, локалізація пухлин в цих областях відзначена тільки у 34% хворих в операбельною (!) III стадії поширення пухлини. На противагу цьому величезна більшість хворих, підданих променевому лікуванню (68,8%), мали неоперабельну (!) III або навіть IV стадію захворювання. Рецидивні пухлини в обох порівнюваних групах також різко відрізнялися за своїми особливостями.
Рецидивні пухлини, ліковані променевим шляхом, мали широке поширення, характеризувалися інфільтративним ростом і викликали нерухомість мови. Навпаки, комбіноване лікування з приводу рецидивної пухлини робилося тільки тоді, коли рецидивна пухлина зберігала операбільность і мала характер обмеженою виразки або невеликого інфільтрату в рубці. Перешкодою для застосування оперативного лікування часто служить перехід ракової пухлини мови на сусідні органи з обмеженням його рухливості. Серед спостерігалися нами хворих обмеження рухливості мови було у 8,6% в порівнянні з 46,6% хворих, що мали обмеження рухливості мови внаслідок поширення на сусідні органи і тому підданих тільки променевої терапії.
Незважаючи на те що після передопераційного опромінення рухливість мови часто відновлюється майже повністю, в цілому результати комбінованого лікування невтішні. Тільки один з трьох «розширено» оперованих хворих пережив один рік, а двоє померли протягом півроку. Серйозною перешкодою для застосування оперативного лікування є перехід пухлини за серединну борозну на іншу половину мови. Таке поширення раку служить показанням до розширення операції до повної або майже повної екстирпації мови. З 142 хворих, які лікувалися променевим способом, в 17,6% пухлина переходила і за серединну борозну мови. Серед пухлин, які лікувалися комбінованим способом, перехід за серединну борозну мови мав місце тільки в 1,9%, т. Е. У 2 хворих, у яких лікування виявилося все ж безуспішним.
Променеве лікування пухлин, розташованих поблизу серединної борозни мови або переходять за неї на іншу сторону, також несприятливо. При локалізації пухлини в задніх відділах мови доступ для локализаторов близькофокусна апарату відсутня, а для внутритканевой радієвої терапії дуже великі труднощі правильного розташування і фіксації голок. Для пухлин області серединної борозни в передній, рухомої частини мови виникають труднощі фіксації мови під час виконання блізкофокуоной рентгенотерапії. З 25 хворих, які лікувалися променевим способом з приводу пухлин, що заходять за серединну борозну мови, залишалися без рецидиву і метастазів не менше 3 років всього 4 хворих.
Досить суттєвою перешкодою для застосування оперативного лікування раку мови є наявність великих лейкоплакій або лейкокератоз, складових як би фон, на якому виникла пухлина. Нерідко при цьому спостерігається первинна множинність виникнення пухлинних зачатків. Складається враження, що ефективність хоча і трохи, але все ж краще при комбінуванні променевого лікування з хірургічним, мабуть, тому, що під час операції видаляють великі ділянки пребластоматозно зміненої слизової. З 8 хворих, які лікувалися комбінованим способом, одна хвора здорова протягом 5 років. У другий хворий, після того як вона спостерігалася 3 роки і 7 місяців, виявлений метастаз на шиї, і вона померла через 5 років.
Більш сприятливе враження від комбінованого лікування раку мови, що виник на тлі лейкоплакій, підкріплюється також тим фактом, що благополучне протягом відзначено ще у 5 хворих, у яких наявність вираженої, хоча і не великої, лейкоплакії навколо пухлини або навколо рубця після нерадикальної операції, зазначене до початку лікування, не завадило ефективності лікування. Ці 5 хворих спостерігаються без рецидивів і метастазів більше 5 років.
Наявність в ротовій порожнині вирулентной інфекції в момент звернення хворого змушує віддати перевагу променеву терапію. Тому 34,5% ускладнень запального характеру довелося на групу хворих, які отримали променеву терапію (49 з 142 хворих), і тільки 8,5% таких ускладнень відзначено у хворих, які лікувалися комбінованим способом.
Найбільш яскравим виразом запального процесу при раку мови служить глосит, часто супроводжується різкими болями. При цьому межа між запальної і бластоматозного інфільтрацією мови не може бути встановлена з достовірністю. Перебіг глоситу, супутніх раку мови, вкрай важкий. З 9 хворих, у яких до початку лікування був глосит, жоден з них не міг бути підданий комбінованого лікування і в жодного з них не було отримано навіть безпосереднього лікування лучевьм шляхом.
Обтяжливим, грізним симптомом при запальному і бластоматозного процесі є болі, в тій чи іншій мірі позбавляють хворого спокою. У тих випадках, коли пухлина не виходить за межі власної мови, болі слід віднести швидше до супутнього запального процесу. Болі можуть бути імовірно пояснені запальним процесом і тоді, коли пухлина хоча і переходить на сусідні органи, але не обмежує рухливості мови. Болі в відсутності метастазів, спаяних з навколишніми тканинами, також слід з великою часткою ймовірності пояснити запальним процесом.
Серед розглянутих 248 хворих на рак мови 41 скаржився на різкі болі, що віддають у вухо (з них 20 хворих мали настільки поширені пухлини, що опромінювалися з паліативними цілями). При цих несприятливих обставин все ж 7 хворих з 41 виявилися без рецидиву і метастазів більше 3 років.
Характер метастазів часом зумовлює вибір методу лікування раку мови. Іноді навіть при цілком операбільной первинної пухлини характер метастазів визначає не тільки спосіб лікування, але і подальшу долю хворого. Час, необхідний для здійснення комбінованого лікування, ймовірність ускладнень, які можуть збільшити і без того майже місячний термін лікування первинної пухлини, можуть спричинити за собою небезпеку втрати метастазами їх операбільності. Променеве лікування відкриває можливість для одночасного впливу і на пухлину і на метастази. До числа метастазів, службовців протипоказанням до комбінованого лікування раку мови, відносяться:
1) метастази по типу інфільтратів або пакета вузлів (в переважній більшості нерухомих);
2) двосторонні метастази, метастази на судинному пучку шиї або в надключичних областях і віддалені метастази.
Ізольоване променеве лікування метастазів в цих випадках можна робити тільки при лікування первинного осередку пухлини, і воно носить суто паліативний характер. Лікування поширених метастазів вдається нечасто, але лікування первинної пухлини безсумнівно затримує подальшу диссеминацию і може продовжити життя хворого.