Сучасні методи профілактики тромбоемболічних ускладнень можна розділити на специфічні і неспецифічні. До неспецифічним відносяться комплекс заходів щодо нормалізації кровообігу і усунення застою крові: рання активізація пацієнта, своєчасна корекція розладів Волемія, нормалізація гемодинаміки, відновлення реологічних властивостей і нормалізація системи згортання крові, корекція кислотно-основного, електролітного, білкового балансів. Специфічна профілактика являє собою застосування медикаментозних засобів, що впливають на гемостаз, найбільш широко з них використовуються антикоагулянти прямої дії, представником яких є гепарин.
Накопичено значний досвід в розумінні механізмів можливих післяопераційних ускладнень і оптимальних методів запобігання їх виникненню. Травми і операції на суглобах завжди пов'язані з підвищеним ризиком тромбоутворення, що обумовлено анатомічною близькістю суглобово- кісткових утворень і великих судин. При ортопедичних операціях хірург обов'язково якимось чином впливає на прилеглі судини - відсуває їх, здавлює, запобігаючи кровотеча. Будь-яка травма, в тому числі і операційна, як правило, веде до пошкодження судин. Крім того, і оперативне втручання, і травма є стресом для організму, що призводить до гемокоагуляціонних змін. Це - природний захисний механізм, спрямований на зупинку кровотечі з пошкоджених судин, який може виявитися фатальним для організму в тому випадку, якщо гемостаз активується в інтактних судинах, особливо - в судинах життєво важливих органів.
Таким чином, без проведення профілактичних заходів, кількість тромбоемболічних ускладнень в ортопедії і травматології, включаючи такі складні операції, як ендопротезування суглобів, залишається надзвичайно високим, невиправдано підвищуючи ризик самої операції. Спектр профілактичних заходів досить широкий. Це - використання низьких доз стандартного гепарину, низькомолекулярних гепаринів, антиагрегантів, непрямих антикоагулянтів, переривчаста пневматична компресія, еластичні панчохи або бинтування нижніх кінцівок і т. Д. На даний момент з метою зменшення ймовірності розвитку у пацієнта тромбоемболії широко використовують методи механічної і електричної міостімуляциі. Стратегія профілактичних заходів визначається відповідно до ступеня ризику ТЕО в кожному конкретному випадку.
На превеликий жаль, навіть профілактичні заходи не завжди сприяє належного ефекту, у всьому світі, незважаючи на застосування широкого спектра препаратів антикоагулянтної дії, смертність від тромбоемболії після ендопротезування суглобів залишається досить високою.
Найбільш важкі види тромбоемболій - тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Так, в США і Європі частота тромбозу глибоких вен досягає 160 випадків, а тромбоемболії легеневої артерії - 70 випадків на 100 тисяч населення. За даними Національного реєстру США, ТЕЛА є причиною госпіталізації майже 200-250 хворих на 50 тисяч летальних випадків щорічно. Але і ці дані спірні, оскільки результати паталого-анатомічних досліджень говорять про встановлення істинного діагнозу тільки в 18-25% випадків. В Україні точних даних щодо виявлення ТЕЛА і летальності в результаті її до теперішнього часу не існує, але навряд чи можна вважати, що у нас епідеміологічна ситуація відрізняється від світової в кращу сторону.
Треба сказати, що в більшості випадків при масивної ТЕЛА зберегти життя пацієнта дозволяє тільки екстрена тромбоектомія, проте оперативні втручання при цій патології виполянются тільки в спеціалізованих центрах. Пов'язано це з відсутністю в багатьох стаціонарах сучасного діагностичного обладнання, складністю самої операції і великими фінансовими витратами.
Небезпека виникнення венозних ТЕО визначається численними факторами: станом пацієнта, його віком, супутніми захворюваннями, особливостями хірургічного лікування. Розвитку ТЕО сприяє судинна патологія - як венозна, так і артеріальна.
Таким чином, пацієнти, котрі піддаються ендопротезування суглобів відносяться до групи дуже високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень, що вимагає обов'язкового проведення комплексної профілактики.
Мета первинної профілактики в хірургічній практиці - попередження виникнення флеботромбозів, методи вторинної профілактики спрямовані на обмеження тромбозу, лізис тромбу, попередження його повторного освіти і емболії легеневої артерії. У разі подальшого оперативного втручання пацієнтам з середнім і високим ступенем ризику ТЕО показані медикаментозні методи корекції системи гемостазу.
Існує кілька різних підходів до корекції коагуляційних порушень. Одним з таких підходів є застосування спеціальних реологічних розчинів, що зменшують в'язкість крові, поліпшують її плинність. З найбільш часто вживаних останнім часом слід зазначити Рефортан, Реополиглюкин, але навіть звичайний фізіологічний розчин здатний позитивно впливати на реологічні властивості крові.
В даний час найбільш ефективний метод профілактики ТЕО - застосування антикоагулянтів прямої дії: гепарину і особливо НМГ (НМГ), які дозволяють підвищити ефективність профілактики на 35-50%. Сьогодні складно уявити собі проведення операцій у відділеннях ортопедії і травматології без їх використання. Попередник - нефракціонований гепарин - також застосовується, що пов'язано, в основному, з його низькою вартістю, а значить, більшою доступністю для широкого кола пацієнтів.
Гепарин має ряд позитивних біологічних ефектів, що сприяють запобіганню та лікуванню тромбоемболічних ускладнень, але не менш значущі і недоліки цього препарату. Обмежують застосування гепарину ризик розвитку геморагічних ускладнень, основними причинами яких є інгібування тромбіну і розвиток іммуноопосредованних тромбоцитопенії, складність підбору адекватної дози, необхідність постійного динамічного контролю за показниками системи згортання крові, низька біодоступність при підшкірному введенні, наявність феномена скасування (рикошету) і розвиток толерантності до препарату.
При вирішенні проблеми непередбачуваності антикоагулянтного ефекту гепарину було виявлено, що при зменшенні довжини ланцюгів (зниженні молекулярного ваги) молекули гепарину зберігається властивість пригнічувати фактор, але втрачається здатність пригнічувати тромбін. Це і послужило основою для розробки НМГ. В даний час в світі відомо кілька препаратів цього класу, наприклад надропарин, еноксапарин, дельтапарін і інші. Кожен з цих препаратів має різну молекулярну масу, питому величину активності проти фактора Ха, що обумовлює їх фармакологічні особливості. Слід зазначити, що низькомолекулярні гепарини не взаємозамінні.
При будь-якої серйозної операції показано застосування НМГ. Найбільш часто вживаним в ортопедо-травматологічної практиці в Україні є представник класу НМГ Фраксипарин. Зазвичай препарат вводиться протягом декількох днів після операції. У пацієнтів з підвищеним ризиком тромбоутворення, проводиться і передопераційна підготовка пацієнта, в обов'язковому порядку включає низькомолекулярні гепарини і реологічні розчини протягом 5-6 днів. В першу чергу це відноситься до хворих, що страждають на варикозну хворобу, до пацієнтів з тромбоемболічними порушеннями в анамнезі та лабораторно виявляються відхиленнями показників коагуляції крові. Як правило, тривалість профілактичного введенняантикоагулянтів становить 8-21 день, але не менше, ніж період іммобілізації пацієнта.
На даний момент накопичено достатній клінічний досвід застосування Фраксипаріна для профілактики тромбоемболічних ускладнень при ендопротезуванні кульшового та колінного суглобів, що показав достовірну ефективність даного препарату.
Що стосується ефективності нового препарату Арикстра: це - представник абсолютно нового класу антитромботичних препаратів, важливими відмінностями яких є селективне інгібування фактора Ха згортання крові і синтетичне походження. До сих пір всі низькомолекулярні гепарини отримували шляхом розщеплення нефракціонованого гепарину тваринного походження, і це не завжди вдавалося зробити з достатньою точністю. В результаті, молекулярний вагу різних молекул одного і того ж речовини кілька відрізнявся, що збільшувало непередбачуваність антикоагулянтного ефекту при його застосуванні. Крім того, тваринне походження гепаринов обумовлювало певну частку ризику імунних реакцій.
Арикстру має певну молекулярну масу. Всі молекули стандартного розміру, що забезпечує точну прогнозованість терапевтичного ефекту. Безперечні переваги Арикстри і щодо ризику розвитку імунологічних реакцій, виключена будь-яка можливість передачі інфекційних захворювань при застосуванні цього препарату.
Але найголовніша відмінність препарату полягає в тому, що його застосування дозволяє більш ніж на 50% знизити ризик ТЕО у пацієнтів при ендопротезуванні суглобів у порівнянні з іншими відомими методами профілактики.
Отримані дані сьогодні демонструють високу ефективність препарату в профілактиці тромбоемболічних ускладнень, що дає можливість з більшою точністю прогнозувати результат при його застосуванні. Саме цей фактор є вирішальним при складних і тривалих оперативних втручаннях, важких травмах. Арикстра дозволяє проводити високоякісну антикоагулянтну терапію без ризику геморагічних ускладнень.
Також в даний час використовуються таблетуванні антикоагулянти, наприклад «Ксарелто».