Ендопротезування великих суглобів в даний час переживає черговий сплеск не тільки за кордоном, але і в нашій країні. Кількість ендопротезування кульшового та колінного суглобів становить від 75% до 80% всіх операцій багатьох ортопедичних клінік.
На сьогодні щорічно в світі виконується близько 1.500.000 ендопротезуванні великих суглобів. Найбільша кількість цих операцій здійснюється в США - 500.000, менше - в Німеччині (150.000), Данії (40.000). Разом з тим вУкаіни ця цифра становить лише 10.000, хоча потреба в таких операціях в нашій країні дуже велика.
Зі збільшенням кількості операцій зростає кількість ускладнень і серед них провідне місце займає тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ) і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА).
Крім чисто медичної проблеми тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії вимагають великих фінансових витрат на їх лікування.
Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії мають одну відмінну рису, яка завжди готова піднести неприємні сюрпризи хірурга: багато випадків цього ускладнення протікають безсимптомно. Тому дуже важливою стає своєчасна діагностика даних ускладнень.
Найбільш часто для цих цілей використовують контрастну венографію, УЗ-сканування і при виявленні масивних тромбів виробляють їх видалення або встановлюють кавафільтра.
Для вироблення профілактики тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії важливо згадати патофезіологію утворення тромбів. Вперше це питання досконально розглянув і описав німецький вчений Вірхов, який виділив три основних патологічних механізму в процесі утворення тромбів (звідси і назва: тріада Вірхова):
2. Пошкодження ендотелію венозних судин
3. Венозний стаз
Крім зазначеної тріади існує ряд факторів, які також сприяють виникненню цих ускладнень. При ендопротезуванні великих суглобів факторами ризику можна вважати виражений набряк м'яких тканин, тривала іммобілізація кінцівки, використання джгута, термічний вплив кісткового цементу, вид знеболювання, вік хворого.
Підвищене згортання крові (гіперкоагуляція) настає в результаті самої хірургічної травми, підвищення активності тромбоцитів і зниження активності антитромбіну III. Пошкодження ендотелію венозних судин відбувається в силу надмірного згинання колінного суглоба, під час вивиху головки стегнової кістки, при використанні джгута і через термічного впливу кісткового цементу, яким проводиться фіксація компонентів ендопротеза суглоба. Венозний стаз з уповільненням відтоку крові з нижніх кінцівок розвивається в силу тривалого нефізіологіческого положення кінцівки, через розвиток післяопераційного набряку м'яких тканин кінцівок, а так само через похибки в догляді.
В останні роки для профілактики тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії в ортопедії використовують три прямих антикоагулянту, які є похідними гепарину. Для цього останній розщеплюють на більш дрібні частинки і, видаливши непотрібні фрагменти, залишають тільки частини з діючими ділянками. У зв'язку з цим їх і називають НМГ. Серед них відомі такі препарати як фраксипарин, клексан і фрагмін. Всі три препарати дозволені до використання в лікувальних учрежденіяхУкаіни і мало чим відрізняються один від одного. Препарати призначаються ввечері напередодні операції або за 1-2 години до операції. Потім підшкірно 1 раз на добу в профілактичній дозі до 5-7 діб. При наявності будь-яких обтяжливих факторів (ревізійне ендопротезування, випадки тромбофлебіту в анамнезі) тривалість застосування можна продовжити до 30-35 днів.
Низькомолекулярні гепарини (НМГ) інгібують X фактор каскаду згортання і гальмують перетворення протромбіну в тромбін. Важливою перевагою НМГ перед пасивним гепарином є те, що при їх використанні немає необхідності контролювати систему згортання крові (час згортання або час кровотечі).
Цей факт дозволяє використовувати низькомолекулярні гепарини в амбулаторних умовах. Не втратили свого значення в профілактичних цілях непрямі антикоагулянти фенилин і варфарин, які є похідними кумарину. Ці препарати застосовуються за схемами, починаючи з 5-7 дня після операції.
Знаходять застосування в клініці похідні індандіону, які пригнічують синтез вітаміну К і протромбіну. Не втратив свого значення в профілактичних цілях аспірин, прийом якого протягом 2 тижнів після операції знижує кількість випадків тромбозу глибоких вен на 25%.
У профілактичних цілях рекомендується також внутрішньовенне вливання низькомолекулярних декстранів в кількості до 3 літрів, що знижує частоту тромбозу глибоких вен на 20%. Знаючи механізм утворення тромбів і фактори ризику можна запропонувати систему профілактики тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії. Під час операції ендопротезування великих суглобів доцільно бинтування обох кінцівок і по можливості надавати кінцівкам фізіологічне положення (тобто виводити з незвичного положення).
Відразу після операції ввечері можна почати активні рухи в гомілковостопних суглобах і в суглобах здорової кінцівки. На другий день після операції необхідно виконання пасивних рухів в оперованому суглобі і продовжити активні рухи в інших суглобах. Дуже важливим є ізометричне напруження м'язів оперованої кінцівки до 300-500 разів в першу добу, збільшуючи їх кількість до декількох тисяч в наступні. На другу добу після видалення дренажу хворому дозволяється вставати з ліжка і починати ходьбу за допомогою милиць.
Останнім часом в наших клініках багато уваги приділяється методам компресії поверхневих вен нижніх кінцівок. Раніше з цією метою ми використовували еластичні бинти. Однак, в останні роки в нашому розпорядженні з'являється госпітальний трикотаж, який має ряд істотних переваг перед еластичними бинтами.
Крім того, своїми трьома активними центрами з іншого кінця молекули пентасахаріда безпосередньо пов'язується з тромбіном і виводить його з циклу коагуляції. Проведені клінічні випробування arixtra показали його перевага перед іншими НМГ: препарат вводиться після операції, кількість профілактичної дози становить 2,5 мг. Порівняльні випробування його з еноксіпаріном показали, що кількість випадків тромбозу глибоких вен після ендопротезування кульшового суглоба склали лише 4. 1% випадків (в порівнянні з 9,2% випадків при використанні еноксіпаріна). При цьому побічні дії arixtra анітрохи не перевищує таких при використанні інших НМГ.
1. Оптимальні терміни профілактики тромбозів і тромбоемболії після ендопротезування великих суглобів залишаються ясними.
2. Однак, застосування НМГ в перші 7-10 днів після операції достовірно знижує кількість випадків тромбозів.
3. У зв'язку з розвитком тромбозів і тромбоемболії після виписки пацієнтів зі стаціонару доцільно продовжити курс профілактики НМГ до 30 днів і більше.
4. Великий інтерес у ортопедів повинен викликати новий синтетичний низькомолекулярний гепарин arixtra, який в даний час проходить процес реєстрації в РФ.