ПРОФІЛАКТИЧНИЙ ЗАСТОСУВАННЯ антимікробних препаратів
Профілактичне застосування антимікробних препаратів на увазі їх призначення особам без клінічних та лабораторних проявів інфекції для запобігання її розвитку. Завданнями такого застосування в одних випадках є запобігання інфекції, викликаної екзогенними мікроорганізмами, в інших - попередження загострення, рецидиву або генералізації латентної інфекції.
Під профілактичним застосуванням антибіотиків в хірургії розуміють введення їх перед початком операції з метою зниження частоти розвитку післяопераційних ранових інфекцій. Ранові інфекції або інфекції в області хірургічного втручання (ІОХВ) поділяються на дві групи: (1) інфекції в області розрізу і (2) інфекції в органі або порожнини, що піддавалися оперативному втручанню. Інфекції в області розрізу поділяються на поверхневі. утягують лише шкіру і підшкірні тканини, і інфекції глибоких м'яких тканин.
Фактори ризику
Виділяють 4 основні чинники ризику ІОХВ: (1) використання штучних імплантатів; (2) тип операційної рани; (3) тривалість операції; (4) супутні захворювання. Використання штучних імплантатів (наприклад, пересадка штучного кульшового суглоба) завжди вимагає проведення периопераційне антибіотикопрофілактики.
Всі операційні рани в залежності від ступеня мікробного обсіменіння поділяються на 4 види: чисті, умовно-чисті, контаміновані і брудні (табл. 32). Проведення периопераційне антибіотикопрофілактики при умовно-чистих і контамінованих ранах знижує частоту післяопераційної інфекції з 10% до 1-2% і з 22% до 10%, відповідно. При брудних ранах, де є інфекційне запалення, антибіотикопрофілактика не проводиться, а призначається антибактеріальна терапія. В окремих випадках визначити вид операційної рани не завжди можливо. Наприклад, при операції з приводу гострого апендициту, яка як мінімум є умовно-чистої, досить важко визначити тип запалення в черевній порожнині до проведення оперативного втручання. Тому в таких випадках проводять ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ антибіотикопрофілактику, а в подальшому питання про призначення антибіотиків вирішується виходячи з клінічної картини.
Таблиця 32. Типи операційних ран при планових втручаннях
Показання до проведення антибіотикопрофілактики
Низька вірогідність виживання пацієнта протягом 24 годин або під час операції
Критерії вибору антибіотиків і режими їх введення при різних оперативних втручаннях
Спектр активності антибіотика повинен включати найбільш частих збудників післяопераційних інфекцій, в першу чергу стафілококи, так як вони викликають 80% загального числа післяопераційних нагноєнь. Крім того, спектр антибіотика повинен перекривати інші ендогенні мікроорганізми, контамінірующіе рану при порушенні цілісності внутрішніх органів або слизових оболонок. З точки зору ефективності та безпеки найбільш прийнятними для хірургічної профілактики є цефалоспорини I-II покоління (цефазолін, цефуроксим) і інгібіторозащіщенние амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам).
Доза антибіотика для антибіотикопрофілактики відповідає звичайній терапевтичній дозі.
Часом введення антибіотика для більшості планових і екстрених оперативних втручань прийнято вважати час проведення вступного наркозу - за 30 хв до початку операції (першого розрізу).
Кратність введення визначається тривалістю періоду напіввиведення використовуваного антибіотика. Повторна доза вводиться при тривалості операції, що перевищує в 2 рази Т1 / 2 антибіотика (табл. 34).
Введення антибіотиків після операції не запобігає розвиток ІОХВ і є нераціональним, оскільки веде до зростання антибіотикорезистентності, небажаних лікарських реакцій і до додаткових витрат.
Основним шляхом введення антибіотика при проведенні периопераційне антибіотикопрофілактики є внутрішньовенний, що забезпечує максимальну концентрацію препарату в крові і тканинах. При окремих операціях (трансуретральна резекція простати, ударно-хвильова літотрипсія) можливо внутрішньом'язове або пероральне введення антибіотика.
Таблиця 34. Залежність часу введення повторної дози антибіотика від періоду напіввиведення
* У дорослих при нормальній функції нирок.
Режими введення антибіотиків при періопераційної профілактики залежать від виду оперативного втручання і передбачуваних збудників (табл. 35). Слід також враховувати локальні дані про збудників ранових інфекцій і їх чутливості до антибіотиків, щоб своєчасно вносити зміни в протоколи періопераційної профілактики.
Таблиця 35. Режими периопераційне антибіотикопрофілактики
Дози для дорослих
Операції на серці
Імплантація штучного клапана, шунтування, операції на відкритому серці
S.epidermidis, S.aureus. коринебактерии,
грам (-) палички
1 В стаціонарах, де MRSA часто викликають ранову інфекцію, або для пацієнтів з алергією на цефалоспорини та пеніциліни.
2 Існують рекомендації введення повторної дози під час операції на відкритому серці після проведення шунтування.
3 При патологічному ожирінні, обструкції стравоходу, зниженій кислотності шлункового соку або гіпомоторіке ШКТ.
4 Вік понад 70 років, гострий холецистит, «відключений» жовчний міхур, механічна жовтяниця, камені загальної жовчної протоки.
5 Після відповідної дієти і очисних клізм приймати по 1 г в 13 ч, 14 ч і 23 ч за день до операції і в 8 годин на день операції.
6 Позитивне культуральне дослідження сечі або при відсутності даних культурального дослідження, наявність катетера перед операцією, трансректальная біопсія простати.
7 Стимуляція пологів або передчасний розрив плодового міхура.
8 Запальні захворювання малого таза, гонорея в анамнезі або численні статеві партнери.