Бронхіальна астма не відноситься до специфічних професійних захворювань. але нерідко спостерігається в різних виробничих умовах і етіологічно пов'язана з впливом певних факторів виробничого середовища астма є самостійною нозологічною формою професійної патології і одночасно одним з видів «загальної» бронхіальної астми. Тому багато питань патогенезу, класифікації, клініки і лікування стосуються як загальної, так і професійної бронхіальної астми.
У розвитку алергічного процесу при професійній бронхіальній астмі, так само як і при загальній, виділяють три стадії: I - імунологічну, II - патохимическую, III - патофизиологическую.
З урахуванням антигенної структури промислового алергену і клініко-патогенетичних особливостей алергічного процесу найбільш доцільним як в теоретичному аспекті, так і в плані практичної значущості видається виділення наступних клінічних варіантів професійної бронхіальної астми, що виникла внаслідок. впливу хімічних алергенів і органічного пилу алергенної дії (хутро, бавовна, льон, борошно, тютюн, зернова пил і алерген з натурального шовку):
1) бронхіальна астма, подібна до атопічної формою,
2) бронхіальна астма з поєднаною сенсибілізацією до професійних і бактеріальних алергенів,
3) астматичний бронхіт.
Незважаючи на схожість в питаннях етіологічної діагностики, бронхіальна астма, що розвинулася внаслідок впливу хімічних алергенів: металів-сенсибілізаторів хрому, нікелю, кобальту, марганцю, а також формальдегіду, каніфолі, епіхлоргідріна, урсола, платини, диизоцианатов, полімерних з'єднань, замаслювачів і ін. Має деякі особливості.
Професійної на бронхіальну астму типу атопічної, що виникла внаслідок впливу хімічних алергенів, страждають, як правило, робочі з великим стажем роботи (від 10 років і вище) у віці 30-56 років, які не мають в анамнезі спадково-конституціональної схильності до алергічних захворювань.
Професійної бронхіальній астмі атопічного типу досить часто передують алергічні ураження шкіри і верхніх дихальних шляхів, що виникають в перші місяці і роки роботи з хімічними алергенами. Нерідко зустрічається і одночасний розвиток алергічного ураження шкіри, верхніх дихальних шляхів і бронхіальної астми. Зазначене поєднання являє собою обов'язковий симптомокомплекс при впливі солей платини, а також зустрічається при контакті з формальдегідсодержащімі полімерами, солями хрому і іншими алергенами. Слід звернути увагу на досить часте поєднання бронхіальної астми з аллергозами верхніх дихальних шляхів, які приблизно в 1/3 випадків передують астмі, і з такою ж частотою приєднуються до астми пізніше.
При другому варіанті бронхіальної астми, яка характеризується поєднаною хімічної і бактеріальної алергією. розвитку астми також часто передують інфекційно-запальні захворювання органів дихання у вигляді повторних респіраторних інфекцій, гострих бронхітів або пневмоній. На відміну від хворих першим варіантом бактеріальний і хімічний алергени в цих випадках надають поєднане сенсибілізуючої дії. У зв'язку з цим виявити первинний патогенний фактор, що викликав сенсибілізацію організму, не представляється можливим.
У клінічній картині цього варіанту захворювання відзначається одночасно наявність ознак бактеріальної алергії і алергії до професійного фактору, що в значній мірі ускладнює вирішення питань діагностики та трудової експертизи. Характерною особливістю перебігу цього виду бронхіальної астми, на відміну від першого варіанту, є відсутність симптому елімінації. Напади задухи у хворих даної групи не змінюються повною ремісією при звільненні з контакту з виробничим алергеном. Такий характер перебігу астми обумовлений бактеріальної алергією і симптомами запального процесу в бронхіальному дереві, які зумовлюють тяжкість процесу. У клінічному перебігу захворювання переважають ознаки інфекційно-алергічної бронхіальної астми. Хворі, як правило, виділяють слизисто-гнійну мокроту, при бактеріологічному дослідженні якої вдається висіяти патогенну флору. При цьому досить рідко відзначається субфебрилітет і невеликий лейкоцитоз в крові. Рівень еозинофілії в периферичної крові у цієї групи хворих вище, ніж в попередній. Важкий перебіг хвороби, розвиток вираженої дихальної недостатності і відсутність стійких ремісій пояснює досить швидкий розвиток емфіземи легенів і легеневого серця у хворих з другим варіантом професійної бронхіальної астми. При цьому варіанті захворювання зберігається та ж закономірність поєднання з алергічними змінами з боку верхніх дихальних шляхів і шкіри.
Характерним для хворих цієї групи, і відміну від впливу хімічних алергенів, є відсутність в анамнезі респіраторних інфекцій, що передують розвитку асматіческого бронхіту і астми. У період моновалентною алергії бронхіальна астма внаслідок впливу органічного пилу, так само як і від хімічних алергенів, протікає по типу атопічної з чітким симптомом елімінації і експозиції. При своєчасному працевлаштуванні у хворих настає досить швидке і повне зворотний розвиток алергічного процесу навіть в виражених випадках хвороби. Ускладнення мікробної алергії спостерігається, як правило, у стажувався робочих після повторних респіраторних інфекцій та інших запальних захворювань органів дихання. Бронхіальна астма в цих випадках приймає більш важкий перебіг, з розвитком виражених нападів ядухи, не тільки при виконанні роботи, а й при звільненні з контакту з виробничим алергеном. Раціональне працевлаштування не приносить полегшення таким хворим, і прогноз захворювання у них більш серйозний. Досить раннє приєднання інфекційної алергії (бактеріальної та грибкової) і поява вогнищ інфекції особливо характерні для впливу пилу бавовни, рясно всіяні бактеріями і спорами грибків, а також для гренажних робіт внаслідок несприятливих мікрокліматичних умов. При тривалому стажі роботи в контакті з виробничим алергеном і наявності до нього алергії, виявленої при обстеженні, захворювання в подібних випадках слід розцінювати як професійне.
Для хворих, які працювали з пилом тютюну, не характерні важкі форми бронхіальної астми. Процедура звільнення з контакту з пилом навіть при досить виражених нападах задухи захворювання зазвичай має зворотний розвиток.
Пил рослинного і тваринного походження також може привести до формування не тільки бронхіальної астми, але і асматіческого бронхіту, що характеризується наявністю бронхоспастического синдрому, ознаками алергічного процесу (еозинофілія в крові та мокротинні) і відсутністю розгорнутих нападів ядухи.
Залежно від шляху потрапляння в організм деякі види органічного пилу, так само як і хімічні алергени, можуть викликати не тільки алергічне ураження респіраторної системи, але і шкіри. Так, наприклад, у мотальщіц, запарщіц, прівязивальщіц кокономотальні виробництва, у робочих тютюново-ферментаційних заводів і тютюнників, у яких алерген потрапляє як на шкіру, так і через респіраторний тракт, нерідко спостерігаються екзема. дерматит, кропив'янка. алергічний риніт. У робочих же бавовнопрядильних виробництв, тютюнових фабрик, гренажних підприємств при попаданні алергену в організм тільки через органи дихання алергічних поразок на шкірі не спостерігається. Бронхіальна астма на цих виробництвах частіше поєднується з атрофічними і субатрофіческім змінами в верхніх дихальних шляхах.
Діагностика. Велике значення при встановленні діагнозу професійного захворювання. в тому числі і професійної бронхіальної астми, має санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, яка дає уявлення про тривалість контакту робочого з виробничими факторами, характеру алергену, шляхи проникнення в організм, концентрації в повітряному середовищі. Подальша діагностика для встановлення генезу захворювання спрямована на вивчення алергічного анамнезу, який допомагає з'ясувати роль спадковості, побутової, пилкової і бактеріальної сенсибілізації і головним чином зв'язку захворювання з впливом виробничих алергенів. Певну допомогу у встановленні термінів в розвитку алергії при виконанні роботи і досить швидкому клінічному поліпшенні при перериванні контакту надає первинну медичну документацію у вигляді виписки з історії хвороби, даних про зверненнями хворого до медичних установ і матеріалів періодичних медичних оглядів.
В цілому результати вивчення професійного, алергологічного анамнезу та розвитку захворювання визначають доцільність проведення спеціального алергологічного обстеження і дозволяють імовірно орієнтуватися в підборі діагностичних алергенів, необхідних для проведення цілеспрямованої специфічної діагностики. Той варіант бронхіальної астми, який має схожість з атопічною непрофесійної формою, характеризується наявністю позитивного симптому елімінації (значне поліпшення стану або припинення нападів при роз'єднанні з промисловим алергеном) і експозиції (розвиток нападів ядухи при контакті з промисловим алергеном), не уявляючи значних труднощів при діагностиці . З метою уточнення ролі професійного фактора як останній етап обстеження хворим проводять специфічне алергологічне тестування.
Немає необхідності обстеження хворого в період тривалих і частих загострень бронхіальної астми та важкого загального стану, коли проведення провокаційної інгаляційної проби протипоказано, слід також використовувати методи лабораторної - специфічної імунологічної діагностики, які не потребують безпосередньої участі хворого.
Всі методи специфічної інвітровой імунологічної діагностики засновані на виявленні реакції антиген - антитіло або на взаємодії антигену з лімфоцитами, що реалізують гіперчутливість уповільненого типу.
На закінчення необхідно відзначити, що тільки комплексний підхід, що включає збір професійного і алергологічного анамнезу, відповідну документацію, на підставі якої можна скласти уявлення про умови праці та динаміці захворювання, результати спеціального алергологічного та імунологічного обстежень, дозволяє встановити професійний генез і етіологію бронхіальної астми і вирішити питання лікарсько-трудової експертизи.
На користь професійної етіології бронхіальної астми свідчать наступні факти: 1) наявність контакту з виробничим алергеном; 2) можливе поєднання астми з іншими клінічними проявами професійної алергії: ураженням шкіри, верхніх дихальних шляхів; 3.) наявність в клінічному перебігу симптому елімінації і експозиції; 4) позитивна реакція хворих на шкірні проби, а при необхідності і на провокаційну ингаляционную пробу з виробничим алергеном; 5) позитивні результати імунологічних реакцій (обов'язкове дослідження при впливі хімічних алергенів).
Лікування. У хворих професійної бронхіальну астму, що протікає по типу атопічної, істотним моментом в комплексній терапії є своєчасне працевлаштування поза контактом з промисловими алергенами, пилом, дратівливими речовинами. З огляду на відсутність у таких хворих явних ознак запального процесу в органах дихання, при лікуванні слід призначати бронхолитические суміші в порошках (еуфіліну 0,15 г, платифиллина 0,003 г, папаверину 0,03 г, ефедрину 0,025 г), у вигляді мікстур (настою кореня алтея 6 г на 200 мл води, еуфіліну 1,2 г, димедролу 0,5 г), в ін'єкціях (в вену 5-10мл 2,4% розчину еуфіліну разом з 10-20 мл 20 або 40% розчину глюкози, в мишцу- 1-1,5 мл 24% розчину еуфіліну в поєднанні з 0,2% розчином платифіліну 1 мл, 2% розчином папаверину - 2 мл і 5% розчином ефедрину - 0,5-1 мл). Одночасно з бронхолітиками призначають антигістамінні препарати (тавегіл, діазолін, супрастин, димедрол) і відхаркувальні засоби (термопсис, алтей, іпекакуана, йодид калію).
Хворим на бронхіальну астму в поєднанні з хімічною і бактеріальної алергією поряд з бронхолітичними препаратами у вигляді складних композицій в порошках і ін'єкціях при наполегливих нападах задухи показано внутрішньовенне крапельне вливання еуфіліну, коргликона, гепарину, супрастину і 0,85% розчину хлориду натрію. При поточному інфекційно-запальному процесі в бронхіальному дереві рекомендується призначення антибактеріальних препаратів з урахуванням переносимості хворого і результатів мікробіологічного дослідження мокротиння.
Домігшись припинення нападів ядухи, надалі доцільно застосовувати двонатрієва сіль хромогліката (інтал) в дозі від 4 до 6 крапель в день, найбільш ефективну при бронхіальній астмі систолічного типу. У ряді випадків у період ремісії захворювання можна рекомендувати лікування Гистаглобулин, що дає досить тривалі ремісії. Лікування починають з дози 0,5 мл підшкірно 1 раз в день. При гарній переносимості препарату через 2-3 дня (під контролем самопочуття хворого) повторюють ін'єкції гистаглобулина, поступово збільшуючи дозу. На курс 10-12 ін'єкцій.
При відсутності ефекту від проведених терапевтичних заходів можна призначити стероїдні гормони у вигляді інгаляцій (бекотид по 2 вдиху 5-6 разів на день), всередину або в ін'єкціях (преднізолон, урбазон, полькортолон, триамсинолон, дексазон і ін.). Дозу препарату підбирають залежно від стану хворого і його переносимості. Поряд із зазначеними медикаментами необхідно приділяти увагу застосуванню серцево-судинних засобів, препаратів калію, діуретиків.
Серед методів специфічної патогенетичної терапії особливе місце займає гипосенсибилизация, успішно застосовується в загальній клініці при атопічної бронхіальній астмі. При професійних аллергозах цей метод не знайшов широкого застосування.
При вирішенні питань лікарсько-трудової експертизи хворого професійної бронхіальну астму необхідно перш за все усунути від контакту з виробничим алергеном і перевести на роботу, не пов'язану з впливом речовин сенсибілізуючої та дратівної дії. Клініко-експертний висновок вимагає індивідуального підходу і залежить від ступеня вираженості процесу, клінічного перебігу хвороби, віку хворого, професії і супутньої патології.
При професійної бронхіальній астмі типу атопічної хворим слід рекомендувати раціональне працевлаштування і своєчасну перекваліфікацію. Якщо переклад на іншу роботу пов'язаний з втратою кваліфікації і зниженням обсягу роботи, то хворого направляють у ЛТЕК для встановлення ступеня втрати працездатності. При більш важко протікає професійної бронхіальній астмі з наявністю бактеріальної алергії та інфекційно-запального процесу в бронхіальному дереві, коли виникає необхідність в обмеженні працездатності, органи ЛТЕК можуть використовувати поряд з встановленням відсотка втрати працездатності визначення групи інвалідності з професійного захворювання, термін збереження якої визначається подальшим перебігом захворювання.